2) фокальной
3) ограничительной
4) секторальной
При диффузном диабетическом макулярном отёке патологическая экссудация и утолщение сетчатки распространяются на значительную площадь макулярной зоны, а не ограничиваются одним или несколькими микроаневризмами. Поэтому применяют лазерную коагуляцию по типу решётки : маломощные коагуляты равномерно наносят в участках диффузного утолщения и просачивания, избегая непосредственного воздействия на центральную ямку. Такой подход исторически основан на данных исследования ETDRS и направлен на уменьшение ретинальной гипоксии, патологической сосудистой проницаемости и нагрузки на нейроглиальные структуры.
Механизм эффекта связан с фототермическим воздействием на наружные слои сетчатки и пигментный эпителий: улучшается функция ретинального барьера и насоса пигментного эпителия, уменьшается продукция провоспалительных медиаторов и факторов сосудистой проницаемости. Решётка особенно соответствует диффузному типу отёка, выявляемому при биомикроскопии, флуоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии в виде распространённого утолщения сетчатки, внутрисетчаточных кистозных полостей и множественных зон утечки.
Фокальная коагуляция предназначена преимущественно для точечного воздействия на отдельные микроаневризмы или локальные зоны просачивания, поэтому она не является оптимальным описанием лечения диффузного процесса. Ограничительная коагуляция применяется главным образом для отграничения разрывов и локальных патологических очагов, а секторальная — при поражении определённого сосудистого бассейна или ишемических изменениях, но не как стандартный вариант лечения диффузного макулярного отёка.
| Метод или подход | Основная мишень | Типичная клиническая ситуация | Принцип воздействия |
|---|---|---|---|
| Лазер по типу решётки | Распространённые зоны утолщения и диффузной утечки в макуле | Диффузный диабетический макулярный отёк, преимущественно без непосредственного повреждения центра фовеа | Распределённые маломощные коагуляты; стабилизация гематоретинального барьера и уменьшение проницаемости |
| Фокальная лазеркоагуляция | Отдельные микроаневризмы и локальные точки просачивания | Фокальный или преимущественно микроаневризматический макулярный отёк | Прицельная коагуляция конкретного источника утечки |
| Комбинация фокального и решётчатого воздействия | Одновременно локальные микроаневризмы и участки диффузного утолщения | Смешанный вариант диабетического макулярного отёка | Сочетание точечной обработки источников утечки с распределённой коагуляцией |
| Интравитреальная терапия анти-VEGF | Избыточная активность сосудистого эндотелиального фактора роста | Центрально-вовлечённый отёк со снижением остроты зрения; современная терапия первой линии | Снижение сосудистой проницаемости и резорбция интраретинальной жидкости |
| Интравитреальные глюкокортикостероиды | Воспалительный компонент и сосудистая проницаемость | Отдельные случаи хронического или недостаточно отвечающего на анти-VEGF отёка | Противовоспалительное и противоэкссудативное действие; необходим контроль внутриглазного давления и хрусталика |
| Ограничительная коагуляция | Край патологического очага, разрыв или локальная зона риска | Разрывы сетчатки, локальные периферические поражения | Создание хориоретинального барьера; не является стандартной методикой лечения диффузного макулярного отёка |
| Секторальная или панретинальная коагуляция | Ишемичная периферическая сетчатка | Пролиферативная диабетическая ретинопатия и неоваскуляризация | Уменьшение ишемического стимула и продукции факторов неоваскуляризации; не заменяет макулярное лечение |
В современной практике решение о лазерном лечении принимают после оценки остроты зрения, данных ОКТ и характера утечки по флуоресцентной ангиографии. При отёке с вовлечением центра фовеа и клинически значимым снижением зрения предпочтение обычно отдают интравитреальным препаратам анти-VEGF, тогда как лазер может использоваться у тщательно отобранных пациентов или как дополнительный метод. Перед нанесением коагулятов необходимо исключить ишемию макулы и строго соблюдать безопасную зону вокруг фовеального центра.