2) конъюнктивите
3) глаукоме (+)
4) иридоциклите
Миотики — препараты, вызывающие сужение зрачка и сокращение цилиарной мышцы. Активация мускариновых рецепторов, главным образом M3, приводит к натяжению трабекулярной сети и увеличению оттока водянистой влаги через углублённый путь. В результате снижается внутриглазное давление, что определяет применение миотиков при глаукоме, прежде всего при открытоугольной форме.
Наиболее известный представитель группы — пилокарпин. В современной практике миотики обычно не относятся к препаратам первой линии при хронической глаукоме, поскольку чаще предпочтение отдают аналогам простагландинов, β-адреноблокаторам, ингибиторам карбоангидразы или агонистам α2-адренорецепторов. Однако они могут применяться при недостаточной эффективности или непереносимости других средств, а также в отдельных ситуациях при закрытии угла передней камеры.
При остром приступе закрытоугольной глаукомы миотик назначают после первоначального снижения внутриглазного давления, поскольку при выраженной гипертензии ишемизированный сфинктер зрачка плохо реагирует на пилокарпин. Напротив, при иридоциклите миоз усиливает спазм цилиарной мышцы, боль и риск образования задних синехий, поэтому используют циклоплегические мидриатики. При вирусном кератите и конъюнктивите миотики не воздействуют на основную причину заболевания и рутинно не показаны.
| Клиническая ситуация | Основная проблема | Роль миотиков | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Первичная открытоугольная глаукома | Сниженный отток водянистой влаги через трабекулярную сеть | Возможное гипотензивное лечение | Сокращение цилиарной мышцы улучшает трабекулярный отток и снижает внутриглазное давление |
| Острый приступ закрытоугольной глаукомы | Блокада угла передней камеры периферической частью радужки | Применяются после начального снижения давления | Миоз оттягивает радужку от угла и может восстановить доступ к дренажной зоне; при очень высоком давлении эффект первоначально слабый |
| Хроническое закрытие угла | Анатомическое или синехиальное закрытие угла | Не заменяют лазерную иридотомию и хирургическое лечение | Тактика определяется гониоскопией; фармакологический миоз не устраняет стойкую периферическую переднюю синехию |
| Иридоциклит | Воспаление радужки и цилиарного тела, риск задних синехий | Противопоказаны | Миоз усиливает цилиарный спазм и болевой синдром; показаны циклоплегики для обезболивания и профилактики синехий |
| Вирусный кератит | Инфекционное поражение роговицы | Не показаны как этиотропное лечение | Миотики не подавляют вирусную репликацию и не ускоряют эпителизацию роговицы |
| Конъюнктивит | Воспаление конъюнктивы инфекционной или аллергической природы | Не показаны | Сужение зрачка не влияет на воспалительный процесс и не устраняет его причину |
Назначение миотика требует оценки типа глаукомы и состояния угла передней камеры, для чего используют гониоскопию. Контроль эффективности включает измерение внутриглазного давления, оценку диска зрительного нерва, слоя нервных волокон сетчатки и полей зрения. На фоне лечения возможны спазм аккомодации, боль в надбровной области, ухудшение зрения вдаль и индуцированная миопия. Поэтому выбор препарата и длительность терапии должны учитывать анатомию глаза, стадию глаукомной оптической нейропатии и переносимость лечения.