2) пролиферативной диабетической ретинопатии (+)
3) эмболии центральной артерии сетчатки
4) застойном диске зрительного нерва
Пролиферативная диабетическая ретинопатия характеризуется ишемией сетчатки с образованием новообразованных сосудов на диске зрительного нерва или в других отделах глазного дна. Эти сосуды отличаются хрупкостью и склонностью к кровоизлияниям; одновременно формируются фиброваскулярные мембраны, которые сокращаются и создают витреоретинальную тракцию. В результате возникают рецидивирующее или длительно не рассасывающееся кровоизлияние в стекловидное тело, тракционная отслойка сетчатки, а при наличии разрыва — комбинированная тракционно-регматогенная отслойка.
Витреоретинальная операция, чаще трансцилиарная витрэктомия, позволяет удалить изменённое стекловидное тело и кровь, рассечь или устранить тракционные мембраны, расправить сетчатку и выполнить эндолазерную панретинальную фотокоагуляцию. Основные показания — помутнение стекловидного тела, не позволяющее провести лазерное лечение, персистирующее или рецидивирующее кровоизлияние, тракционная отслойка с вовлечением или угрозой вовлечения макулы, а также комбинированная отслойка сетчатки. Анти-VEGF-препараты и лазерная фотокоагуляция могут применяться до или после операции, но при выраженной механической тракции не заменяют хирургическое устранение витреоретинального комплекса.
| Состояние | Ключевые диагностические признаки | Роль витреоретинальной хирургии |
|---|---|---|
| Непролиферативная диабетическая ретинопатия | Микроаневризмы, точечные и пятнистые кровоизлияния, твёрдые экссудаты, ишемические изменения без неоваскуляризации | Обычно не показана; применяют контроль диабета, наблюдение, лечение диабетического макулярного отёка и лазер по показаниям |
| Пролиферативная диабетическая ретинопатия | Неоваскуляризация диска или сетчатки, преретинальные/витреальные кровоизлияния, фиброваскулярные мембраны | Показана при осложнённом течении: стойком кровоизлиянии, тракции, отслойке сетчатки или невозможности выполнить лазер |
| Тракционная отслойка сетчатки | Подъём сетчатки вследствие сокращения фиброваскулярных мембран; возможное поражение макулы, обычно без первичного разрыва | Удаление стекловидного тела и мембран, освобождение тракций, при необходимости тампонада и эндолазер |
| Комбинированная тракционно-регматогенная отслойка | Сочетание витреоретинальной тракции с разрывом сетчатки и поступлением жидкости под неё | Неотложная или срочная реконструктивная операция с устранением тракций, лазеркоагуляцией и тампонадой |
| Эмболия центральной артерии сетчатки | Внезапное безболезненное снижение зрения, бледность сетчатки, симптом вишнёвой косточки в макулярной области | Витрэктомия не является стандартным методом; необходимы экстренная оценка сосудистых причин и лечение острой ишемии |
| Застойный диск зрительного нерва | Отёк диска вследствие повышения внутричерепного давления, часто двусторонний; требует нейровизуализации и поиска причины | Первично лечат внутричерепную гипертензию; витреоретинальная операция не устраняет её механизм |
Таким образом, связь пролиферативной диабетической ретинопатии с хирургией определяется не только наличием неоваскуляризации, но и развитием её механических и геморрагических осложнений. Решение о вмешательстве принимают по данным осмотра глазного дна, оптической когерентной томографии, ультразвукового В-сканирования при непрозрачных средах и флуоресцентной ангиографии, если она технически выполнима. Цель лечения заключается в устранении тракции, восстановлении анатомии сетчатки и подавлении ишемического стимула с помощью панретинальной фотокоагуляции.