2) географической атрофией пигментного эпителия и хориокапиллярами в макулярной области
3) образованием друз
4) отслойкой нейроэпителия и/или пигментного эпителия с геморрагиями (+)
Влажная форма возрастной макулярной дегенерации является неоваскулярной формой заболевания. В ответ на ишемию и повреждение комплекса пигментный эпителий сетчатки — мембрана Бруха — хориокапилляры повышается экспрессия сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), что приводит к прорастанию патологических макулярных сосудов и повышению их проницаемости. Выход плазмы и крови вызывает интраретинальную и субретинальную жидкость, макулярный отек, серозную или геморрагическую отслойку нейроэпителия и/или пигментного эпителия.
Именно сочетание экссудации с отслойкой нейросенсорной сетчатки или пигментного эпителия и геморрагиями наиболее характерно для активной макулярной неоваскуляризации. При офтальмоскопии выявляются субретинальные кровоизлияния, твердые экссудаты и серозные изменения; на оптической когерентной томографии — кистозные пространства в сетчатке, субретинальная жидкость, отслойка пигментного эпителия и признаки неоваскулярной мембраны. Флуоресцентная ангиография подтверждает патологическую просачиваемость, а ОКТ-ангиография позволяет визуализировать сосудистую сеть без введения контрастного препарата.
Друзы и изменения пигментного эпителия типичны преимущественно для ранних и промежуточных стадий неэкссудативной формы. Географическая атрофия представляет собой позднюю атрофическую форму с утратой пигментного эпителия, наружных слоев сетчатки и хориокапилляров; для нее характерно отсутствие активной экссудации. Поэтому наличие жидкости, отслойки и кровоизлияний указывает на переход к неоваскулярной, или влажной, форме.
| Состояние | Основной механизм | Ключевые клинические и ОКТ-признаки | Отличительный диагностический критерий |
|---|---|---|---|
| Ранняя/промежуточная неэкссудативная ВМД | Накопление друз и дисфункция пигментного эпителия | Друзы, пигментные изменения, отсутствие субретинальной и интраретинальной жидкости | Нет признаков активной неоваскуляризации |
| Географическая атрофия | Прогрессирующая гибель пигментного эпителия, наружной сетчатки и хориокапилляров | Четко очерченные атрофические зоны, усиленная проницаемость сигнала на ОКТ | Атрофия без отека, свежих кровоизлияний и патологического сосудистого просачивания |
| Неоваскулярная ВМД | Макулярная неоваскуляризация с повышенной сосудистой проницаемостью | Интраретинальная/субретинальная жидкость, отек, отслойка нейроэпителия или пигментного эпителия | Активная экссудация, часто сопровождающаяся кровоизлияниями |
| МНВ 1-го типа | Прорастание сосудов под пигментный эпителий | Фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия, субретинальная жидкость | Субпигментная локализация патологической сосудистой сети |
| МНВ 2-го типа | Прорастание сосудов через пигментный эпителий в субретинальное пространство | Субретинальная жидкость, отек наружных слоев сетчатки, возможны кровоизлияния | Субретинальная неоваскулярная мембрана с активным просачиванием |
| МНВ 3-го типа, или ретинальная ангиоматозная пролиферация | Неоваскуляризация начинается во внутренних слоях сетчатки | Интраретинальные кисты, отек, небольшая отслойка пигментного эпителия, геморрагии | Преимущественно интратинальное расположение очага и характерная сосудистая сеть на ОКТ-ангиографии |
| Неактивная неоваскуляризация | Фиброзирование или стабилизация патологических сосудов | Сухая фиброваскулярная отслойка без новой жидкости и свежих кровоизлияний | Отсутствие признаков активности на последовательных ОКТ-исследованиях |
Основным методом лечения активной влажной формы являются интравитреальные ингибиторы VEGF, назначаемые по результатам ОКТ и динамики заболевания. Цель терапии — устранить интраретинальную и субретинальную жидкость, уменьшить отек и предупредить необратимое повреждение фоторецепторов. Повторное появление жидкости или кровоизлияний расценивается как признак реактивации процесса и требует возобновления либо интенсификации лечения. Без терапии экссудация может привести к дисциформному фиброзному рубцу и выраженной потере центрального зрения.