2) наличием друз
3) перераспределением пигмента
4) истончением мембраны Бруха
Правильный ответ — наличие хориоидальной неоваскуляризации, или макулярной неоваскуляризации (МНВ). При влажной форме возрастной макулярной дегенерации патологические сосуды прорастают из хориоидеи через дефекты мембраны Бруха и располагаются под пигментным эпителием сетчатки, над ним либо одновременно в нескольких слоях. Неоваскуляризация стимулируется повышенной экспрессией сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) на фоне ишемии, хронического воспаления и нарушения функции комплекса пигментный эпителий сетчатки — мембрана Бруха — хориокапилляры .
Новые сосуды имеют повышенную проницаемость, поэтому вызывают интра- и субретинальную жидкость, липидные экссудаты, кровоизлияния и последующее формирование фиброваскулярного рубца. Клинически это проявляется быстрым снижением центрального зрения, метаморфопсиями и центральной скотомой. На оптической когерентной томографии выявляют жидкость, отслойку нейросенсорной сетчатки или пигментного эпителия, гиперрефлективный фиброваскулярный комплекс; флюоресцентная ангиография демонстрирует просачивание контраста, а ОКТ-ангиография — сосудистую сеть без необходимости введения контрастного препарата.
Друзы, перераспределение пигмента и изменения мембраны Бруха являются преимущественно признаками возрастного поражения и факторами риска перехода к неоваскулярной стадии, но сами по себе не означают наличие влажной формы. В современной классификации выделяют преимущественно субпигментную МНВ 1-го типа, субретинальную МНВ 2-го типа и ретинальную ангиоматозную пролиферацию, соответствующую МНВ 3-го типа. Определение типа поражения важно для прогноза и выбора тактики наблюдения и лечения.
| Стадия или вариант поражения | Основные признаки | Данные визуализации | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Ранняя неэкссудативная ВМД | Небольшие или средние друзы, минимальные изменения пигмента | На ОКТ — локальные отложения между пигментным эпителием и мембраной Бруха, без жидкости | Фактор риска прогрессирования, но не влажная форма |
| Промежуточная неэкссудативная ВМД | Крупные друзы, выраженные пигментные нарушения | Отсутствуют интра- и субретинальная жидкость и признаки активной неоваскуляризации | Требует регулярного мониторинга, включая самоконтроль метаморфопсий |
| Неоваскулярная ВМД, МНВ 1-го типа | Рост сосудов под пигментным эпителием | Субпигментный фиброваскулярный комплекс, отслойка пигментного эпителия, возможна жидкость | Подтверждает влажную форму при наличии активности процесса |
| Неоваскулярная ВМД, МНВ 2-го типа | Сосудистый комплекс распространяется в субретинальное пространство | Субретинальная жидкость, гиперрефлективная ткань над пигментным эпителием, утечка на ФАГ | Часто сопровождается быстрым снижением центрального зрения |
| Неоваскулярная ВМД, МНВ 3-го типа | Ретинальная ангиоматозная пролиферация с вовлечением глубоких слоёв сетчатки | Интраретинальная жидкость, точечные геморрагии, характерные сосудистые изменения на ОКТ-А | Один из вариантов влажной ВМД с потенциально двусторонним течением |
| Атрофическая поздняя ВМД | Географическая атрофия пигментного эпителия и хориокапилляров | Истончение наружных слоёв сетчатки, усиление сигнала от хориоидеи, отсутствие экссудации | Поздняя сухая форма, принципиально отличная от активной МНВ |
Основным методом лечения активной влажной ВМД являются интравитреальные ингибиторы VEGF, включая афлиберцепт, ранибизумаб и другие препараты этой группы. Лечение проводят по схемам фиксированных интервалов, treat-and-extend или по необходимости с учетом данных ОКТ и функционального ответа. Цель терапии — подавить экссудацию, стабилизировать или улучшить зрение и предупредить рубцовое повреждение макулы. При подозрении на неоваскуляризацию требуется срочное обследование и наблюдение у офтальмолога.