2) грамотрицательный сепсис
3) синдром острого лизиса опухоли (+)
4) острая реакция гиперчувствительности к химиотерапии
Синдром острого лизиса опухоли (СОЛО) наиболее вероятен при лимфоме Беркитта из-за высокой пролиферативной активности опухоли, значительной чувствительности к цитостатической терапии и быстрого разрушения большого количества опухолевых клеток. После начала химиотерапии внутриклеточные ионы и метаболиты поступают в кровь: калий вызывает гиперкалиемию, фосфаты — гиперфосфатемию, а распад нуклеиновых кислот приводит к гиперурикемии. Мочевая кислота и фосфат кальция могут откладываться в почечных канальцах, вызывая острое повреждение почек, снижение диуреза и нарастание креатинина.
Развитие СОЛО возможно уже в первые часы после циторедукции, особенно при массивной опухолевой массе. Типичный лабораторный профиль включает гиперкалиемию, гиперфосфатемию, гиперурикемию, гипокальциемию и повышение лактатдегидрогеназы; клинически опасны желудочковые аритмии, судороги, олигурия и острая почечная недостаточность. Согласно критериям Cairo–Bishop, лабораторный синдром диагностируют при появлении не менее двух характерных метаболических нарушений в период от 3 дней до 7 дней после начала терапии, а клинический СОЛО — при их сочетании с почечной недостаточностью, аритмией, судорогами или летальным исходом.
Тактика включает интенсивную инфузионную терапию с контролем баланса жидкости и диуреза, частый мониторинг электролитов, мочевой кислоты, креатинина и ЭКГ. Для пациентов высокого риска применяется расбуриказа, быстро расщепляющая мочевую кислоту; аллопуринол предотвращает образование новых ее молекул, но не удаляет уже накопившуюся мочевую кислоту. При тяжелой или рефрактерной гиперкалиемии, выраженной гиперфосфатемии, анурии либо перегрузке объемом может потребоваться заместительная почечная терапия.
| Признак | Синдром острого лизиса опухоли | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Время возникновения | Обычно в первые 12–72 часа после начала эффективной химиотерапии | Связь с циторедукцией особенно характерна для СОЛО |
| Ключевые электролитные нарушения | Гиперкалиемия, гиперфосфатемия, вторичная гипокальциемия | Обусловлены выходом внутриклеточных компонентов опухолевых клеток |
| Метаболический маркер | Гиперурикемия вследствие катаболизма пуринов; часто повышена ЛДГ | Поддерживает диагноз массивного клеточного распада |
| Поражение почек | Олигурия, повышение креатинина, уратная и кальций-фосфатная нефропатия | Острая почечная недостаточность является осложнением и критерием клинического СОЛО |
| Критерии Cairo–Bishop | Не менее двух лабораторных нарушений в установленный период до или после терапии | Клинический СОЛО — лабораторные изменения плюс почечная недостаточность, аритмия или судороги |
| Грамотрицательный сепсис | Лихорадка, гипотензия, органная дисфункция; электролитный профиль не специфичен | Не объясняет изолированное быстрое сочетание гиперкалиемии и гиперфосфатемии после цитолиза |
| Острая сердечная недостаточность или гиперчувствительность | Перегрузка жидкостью, отек легких либо сыпь, бронхоспазм, гипотензия | Не являются причиной типичного метаболического комплекса СОЛО |
Синдром острого лизиса опухоли представляет неотложное состояние, поскольку гиперкалиемия может быстро привести к фатальным нарушениям ритма, а острая почечная недостаточность — к необходимости диализа. У пациентов с лимфомой Беркитта профилактика должна начинаться до химиотерапии и включать оценку опухолевой массы, функции почек и исходных электролитов. Раннее распознавание метаболических изменений позволяет предотвратить тяжелые осложнения и не прерывать необходимое противоопухолевое лечение.