2) лазерную деструкцию
3) хирургическое удаление (+)
4) дистанционную g-терапию
Плоскоклеточный рак, возникший в зоне постожогового рубца, рассматривается как рубцово-ассоциированная карцинома, или опухоль Маржолена. Для таких новообразований характерны длительный латентный период, инфильтративный рост, более высокая частота периневральной инвазии, рецидивирования и регионарного метастазирования по сравнению с обычным плоскоклеточным раком кожи. Размер около 2,5 см также относится к неблагоприятным признакам для опухоли туловища, поскольку превышает порог 2 см, используемый в стратификации риска.
При резектабельном плоскоклеточном раке кожи основным методом лечения является хирургическое удаление с отступом от видимых границ опухоли и обязательным морфологическим исследованием удалённого препарата. В рубцовой ткани границы инфильтрации могут быть неочевидны, поэтому требуется широкое иссечение в пределах здоровых тканей; конкретный отступ определяют с учётом дифференцировки, глубины инвазии, периневрального роста и состояния краёв резекции. Операция одновременно обеспечивает радикальное лечение и позволяет оценить глубину опухоли, степень дифференцировки, лимфоваскулярную и периневральную инвазию.
Лазерная деструкция не обеспечивает контроля глубины и не даёт полноценного материала для оценки краёв резекции, поэтому неприемлема при инвазивной опухоли в рубце. Лучевая терапия электронами или дистанционная фотонная терапия может применяться при нерезектабельности, противопоказаниях к операции, положительных краях резекции или отдельных неблагоприятных морфологических признаках, но не является предпочтительным первичным методом в данной ситуации. Дополнительная проблема лучевого лечения — повышенный риск плохого заживления и поздних тканевых осложнений в изменённой после ожога коже.
| Критерий | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Постожоговый рубец | Признак рубцово-ассоциированной карциномы (опухоли Маржолена) с повышенным риском агрессивного течения | Предпочтительно радикальное иссечение; необходима оценка регионарных лимфоузлов |
| Размер более 2 см на туловище | Неблагоприятный фактор риска местного рецидива и метастазирования | Требуется расширенное планирование операции и тщательное морфологическое исследование |
| Границы и глубина инвазии | В рубце клинические границы часто не соответствуют истинному распространению опухоли | Иссечение с адекватным отступом; при сложных или нечётких границах возможно микрографическое контролируемое удаление |
| Хирургическое лечение | Позволяет удалить очаг и получить препарат с оценкой краёв резекции | Метод выбора при операбельной опухоли; при положительных краях рассматривают повторное иссечение или адъювантную лучевую терапию |
| Электронное облучение | Подходит преимущественно для поверхностных опухолей или как адъювантный метод | Не заменяет операцию при доступном для удаления инвазивном раке |
| Дистанционная фотонная лучевая терапия | Применяется при нерезектабельности, тяжёлых противопоказаниях к операции или высоком риске послеоперационного рецидива | Рассматривается индивидуально, с учётом состояния рубца и риска лучевых осложнений |
| Лазерная деструкция | Разрушает ткань без надёжной оценки глубины и радикальности | Не показана при инвазивном плоскоклеточном раке в рубцовой зоне |
До окончательного выбора объёма вмешательства необходима верификация диагноза биопсией, если она ещё не выполнена, и оценка регионарных лимфатических узлов. При глубокой инвазии, подозрении на поражение фасции, мышцы или нерва могут потребоваться методы визуализации. После операции тактика определяется гистологическим заключением, состоянием краёв резекции и наличием факторов высокого риска. Таким образом, хирургическое удаление является наиболее целесообразным первичным лечением резектабельной опухоли в постожоговом рубце.