2) T1sm2 (+)
3) T3
4) T2
Трансанальное эндоскопическое удаление опухоли, включая трансанальную эндоскопическую микрохирургию (ТЭМ) и TAMIS, применяется у тщательно отобранных пациентов с ранним раком прямой кишки. Вариант с инвазией T1sm2 соответствует прорастанию опухоли в среднюю треть подслизистого слоя. При небольшом размере образования, благоприятном морфологическом строении, отсутствии лимфоваскулярной и периневральной инвазии, регионарных метастазов и при возможности получить резекцию R0 такой объем вмешательства может быть онкологически приемлемым.
Выбор метода основан на риске метастазирования в мезоректальные лимфатические узлы, который возрастает по мере углубления опухоли в подслизистый слой. При T1sm2 этот риск в отдельных клинических ситуациях остается достаточно низким для органосохраняющего лечения, тогда как при T1sm3 он существенно выше, и обычно требуется радикальная операция с тотальной мезоректумэктомией. Стадии T2 и T3 предполагают прорастание мышечного и околопрямокишечного слоев соответственно и не являются показанием для изолированного трансанального удаления.
| Категория | Глубина инвазии | Возможность трансанального удаления | Основной принцип выбора |
|---|---|---|---|
| Tis | Опухоль в пределах слизистой оболочки | Обычно возможно | Минимальный риск лимфогенного распространения при полном удалении |
| T1sm1 | Верхняя треть подслизистого слоя | Допустимо у пациентов низкого риска | Низкая вероятность поражения регионарных лимфатических узлов |
| T1sm2 | Средняя треть подслизистого слоя | Допустимо в тщательно отобранных случаях | Органосохраняющая операция возможна при благоприятной гистологии и отрицательных краях резекции |
| T1sm3 | Глубокая треть подслизистого слоя | Как правило, не является достаточным объемом лечения | Повышен риск лимфогенных метастазов; чаще показана радикальная резекция |
| T2 | Инвазия мышечного слоя | Не рекомендуется как самостоятельное лечение | Риск регионарного распространения требует онкологически полноценной операции |
| T3 | Выход опухоли за пределы мышечного слоя | Не показано | Обычно необходимы стадирование, неоадъювантная терапия по показаниям и радикальная хирургия |
| Неблагоприятные признаки при T1 | Низкая дифференцировка, лимфоваскулярная инвазия, опухолевый budding, положительный край | Трансанальное удаление недостаточно | Рассматривается дополнительная радикальная операция с удалением мезоректума |
До вмешательства необходимы морфологическая верификация и оценка местной распространенности с помощью МРТ малого таза и/или эндоректального ультразвукового исследования. После удаления обязательно исследуют весь препарат: глубину инвазии, степень дифференцировки, лимфоваскулярную и периневральную инвазию, а также латеральный и вертикальный края резекции. При выявлении факторов высокого риска органосохраняющая тактика пересматривается в пользу радикального лечения. Таким образом, T1sm2 является пограничной, но допустимой категорией для трансанального эндоскопического удаления при строгом соблюдении критериев отбора.