2) минимально отклоняющаяся меланома
3) злокачественная лентиго-меланома (+)
4) десмопластическая меланома
Отмеченный вариант, вероятно, содержит ошибку. Меланома типа злокачественного лентиго развивается на фоне lentigo maligna — длительной внутриэпидермальной пролиферации атипичных меланоцитов с распространением вдоль дермоэпидермального соединения. Такая фаза соответствует радиальному, или горизонтальному, росту и может продолжаться годами до появления инвазивного компонента в дерме.
Классическим примером меланомы без самостоятельной фазы радиального роста является узловая меланома. Она с самого начала характеризуется вертикальной инвазией в дерму, быстро формирует экзофитный или узловой очаг и имеет более высокий риск раннего метастазирования. При гистологическом исследовании выявляют инвазивную опухоль в дерме без выраженного прилежащего участка поверхностного внутриэпидермального распространения; важнейшими прогностическими параметрами служат толщина по Breslow, изъязвление и митотическая активность.
Десмопластическая меланома определяется прежде всего веретеноклеточной морфологией и выраженным фиброзным, или десмопластическим, стромальным ответом; она нередко сочетается с участком меланомы in situ и потому не может автоматически считаться опухолью без радиальной фазы. Термин минимально отклоняющаяся меланома обозначает редкий вариант с относительно малой цитологической атипией и также не является надёжным критерием отсутствия горизонтального роста.
| Признак | Узловая меланома | Меланома типа злокачественного лентиго |
|---|---|---|
| Характер роста | Преимущественно вертикальный рост с самого начала; отдельная радиальная фаза обычно не выделяется | Длительная радиальная фаза с последующим переходом к инвазии |
| Предшествующее поражение | Чаще развивается de novo, без длительно существующего поверхностного очага | Возникает на фоне lentigo maligna — меланомы in situ |
| Клинический вид | Быстро растущий папулёзный, узловой или полиповидный очаг; возможны амеланотические варианты | Плоское медленно увеличивающееся пятно или бляшка с неравномерной пигментацией |
| Типичная локализация | Любая область кожи, нередко туловище и конечности | Хронически фотоповреждённая кожа лица, головы и шеи у пациентов старшего возраста |
| Гистологический критерий | Инвазивные гнёзда или пласты атипичных меланоцитов в дерме, часто с выраженной вертикальной осью роста | Лентигинозное распространение атипичных меланоцитов по эпидермису и дермоэпидермальному соединению с очаговой дермальной инвазией |
| Темп прогрессирования | Обычно быстрый; значительная толщина может формироваться за короткий срок | Поверхностная стадия часто длительная, однако после инвазии риск определяется глубиной и другими факторами стадии |
| Диагностический акцент | Необходима оценка глубины инвазии, изъязвления и регионарных лимфатических узлов | Важно отличать инвазивный компонент от длительного участка меланомы in situ и оценивать границы поражения |
Таким образом, в общепринятой современной классификации правильным ответом на вопрос об отсутствии радиальной фазы является узловая меланома, а не меланома типа злокачественного лентиго. Отметку напротив третьего варианта следует рассматривать как вероятную ошибку тестового ключа. Окончательная диагностика основывается на полном гистологическом исследовании удалённого очага с определением толщины по Breslow, изъязвления и митотической активности. Выбор лечения — от широкого иссечения первичной опухоли до биопсии сторожевого лимфатического узла и системной терапии — определяется стадией и молекулярно-биологическими характеристиками опухоли.