2) антибиотиков антрациклинового ряда (+)
3) сульфаниламидов
4) макролидов
Антрациклиновые противоопухолевые антибиотики, к которым относятся доксорубицин, эпирубицин и даунорубицин, обладают дозозависимым кардиотоксическим действием. Повреждение кардиомиоцитов связано с ингибированием топоизомеразы IIβ, образованием активных форм кислорода, нарушением функции митохондрий и повреждением ДНК. Поскольку регенераторные возможности миокарда ограничены, повторные курсы терапии могут приводить к прогрессирующему снижению сократимости левого желудочка.
Наиболее характерным проявлением является дисфункция левого желудочка с последующим развитием дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности. Токсическое поражение может быть выявлено до появления симптомов по снижению глобальной продольной деформации миокарда, повышению тропонина или натрийуретических пептидов, а позднее — по уменьшению фракции выброса. Риск возрастает с увеличением суммарной дозы, при исходных сердечно-сосудистых заболеваниях, пожилом возрасте, сочетании с лучевой терапией на область сердца и другими кардиотоксичными препаратами.
| Форма или этап поражения | Основные диагностические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Острое кардиотоксическое действие | Возникает во время введения или вскоре после него; возможны тахиаритмии, изменения сегмента ST–T, транзиторная дисфункция миокарда, редко миоперикардит | Встречается редко и требует исключения острого коронарного синдрома, электролитных нарушений и инфекционного миокардита |
| Раннее субклиническое повреждение | Повышение сердечного тропонина или натрийуретических пептидов, относительное снижение глобальной продольной деформации более чем на 15% от исходного уровня | Позволяет выявить поражение до уменьшения фракции выброса и появления симптомов |
| Лёгкая бессимптомная дисфункция | Фракция выброса левого желудочка сохраняется на уровне ≥50%, но выявляются изменения деформации миокарда и/или кардиальных биомаркеров | Требует усиленного наблюдения и коррекции сердечно-сосудистых факторов риска |
| Умеренная бессимптомная дисфункция | Фракция выброса составляет 40–49% при её клинически значимом снижении либо в сочетании с изменением деформации и биомаркеров | Рассматривается вопрос о кардиопротективной терапии и модификации противоопухолевого лечения |
| Тяжёлая бессимптомная дисфункция | Новое снижение фракции выброса левого желудочка менее 40% | Высокий риск перехода в клинически выраженную сердечную недостаточность |
| Симптомная кардиотоксичность | Одышка, снижение переносимости нагрузки, ортопноэ, отёки, застой в лёгких в сочетании с объективными признаками дисфункции сердца | Диагностируется сердечная недостаточность, тяжесть которой определяется потребностью в амбулаторном или стационарном лечении |
| Поздняя антрациклиновая кардиомиопатия | Развивается через месяцы или годы после терапии; характеризуется прогрессирующим ремоделированием и снижением сократимости левого желудочка | Обосновывает длительное наблюдение пациентов, получивших значительную суммарную дозу антрациклинов |
Перед началом лечения оценивают сердечно-сосудистый риск, выполняют электрокардиографию и эхокардиографию с определением фракции выброса, а у пациентов повышенного риска исследуют деформацию миокарда и кардиальные биомаркеры. Профилактика включает ограничение суммарной дозы, контроль артериального давления и других факторов риска, а в отдельных случаях — применение липосомальных форм антрациклинов или дексразоксана. При выявлении дисфункции миокарда показана консультация кардиолога и назначение терапии сердечной недостаточности, включая ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы и бета-адреноблокаторы. Раннее обнаружение повреждения повышает вероятность восстановления функции сердца и позволяет безопаснее продолжать противоопухолевое лечение.