2) T2N2M0 (+)
3) T1N1M0 люминальный А тип
4) TisN0M0
Сочетание T2N2M0 соответствует местно-распространённому раку молочной железы: первичная опухоль имеет размер более 2 и до 5 см, а поражение регионарных лимфатических узлов является значимым (фиксированные или конгломерированные подмышечные узлы и/или клинически определяемые внутренние грудные узлы). Отсутствие отдалённых метастазов обозначается как M0; анатомически такая ситуация обычно относится к IIIA стадии. Поэтому системная лекарственная терапия проводится первым этапом как неоадъювантное лечение.
Неоадъювантная терапия позволяет уменьшить объём опухоли и поражения лимфатических узлов, повысить вероятность выполнения радикальной операции и органосохраняющего вмешательства, а также оценить чувствительность опухоли к лечению. Выбор схемы определяется иммуногистохимическим профилем: применяют химиотерапию, при HER2-положительном варианте добавляют анти-HER2-препараты, а при гормонорецептор-положительной опухоли учитывают роль эндокринотерапии. Особенно важна оценка полного патоморфологического ответа после предоперационного лечения, поскольку она влияет на последующую адъювантную тактику.
При небольших инвазивных опухолях без существенного поражения лимфатических узлов хирургическое лечение чаще является первым этапом. Люминальный A-подтип обычно характеризуется высокой экспрессией рецепторов эстрогенов и/или прогестерона, HER2-негативностью и низкой пролиферативной активностью, поэтому при ранних стадиях нередко начинают с операции с последующей эндокринотерапией. Неинвазивная карцинома in situ также не требует первичной системной лекарственной терапии, поскольку не обладает инвазивным потенциалом и лечится преимущественно локальным методом.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный первый этап | Основное обоснование |
|---|---|---|
| Рак до 2 см без поражения регионарных узлов | Хирургическое лечение | Опухоль обычно резектабельна сразу; системная терапия определяется биологическим подтипом и факторами риска. |
| Инвазивная опухоль с ограниченным поражением одного регионарного узла | Чаще операция, в отдельных случаях — неоадъювантная терапия | Тактика зависит от HER2-статуса, тройного негативного фенотипа, размеров опухоли и предполагаемой чувствительности к лекарственному лечению. |
| Люминальный A-подтип раннего рака | Операция с последующей эндокринотерапией | Низкая пролиферация и гормональная чувствительность уменьшают ожидаемую пользу первичной химиотерапии. |
| Опухоль 2–5 см с выраженным регионарным поражением, M0 | Неоадъювантная системная терапия | Местно-распространённый процесс требует уменьшения опухолевой и узловой массы до операции; это соответствует ситуации T2N2M0. |
| HER2-положительный местно-распространённый рак | Химиотерапия в сочетании с анти-HER2-терапией | Высокая вероятность ответа позволяет добиться выраженного регресса и использовать патоморфологический ответ для коррекции дальнейшего лечения. |
| Тройной негативный местно-распространённый рак | Неоадъювантная химиотерапия, по показаниям — иммунотерапия | Раннее системное лечение воздействует на микрометастатическую болезнь и позволяет оценить чувствительность агрессивного подтипа. |
| Карцинома in situ без инвазии | Локальное лечение | При отсутствии инвазивного компонента первичная системная лекарственная терапия обычно не показана. |
Таким образом, ключевым критерием является не только размер первичной опухоли, но и объём регионарного поражения при отсутствии отдалённых метастазов. При T2N2M0 заболевание потенциально излечимо, однако требует первоначального контроля системного и регионарного компонента. После завершения неоадъювантного лечения выполняют операцию и окончательно определяют патологическую стадию. Дальнейшая лучевая, эндокринная, анти-HER2- или иная системная терапия уточняется с учётом подтипа опухоли и ответа на предоперационное лечение.