2) внутриочаговая резекция с пластикой костным цементом
3) удаление широким краем с последующей реконструкцией дефекта (+)
4) краевая резекция кости
Адамантинома кости — редкая эпителиальная опухоль с низкой степенью злокачественности, наиболее часто поражающая диафиз большеберцовой кости. Несмотря на относительно медленный рост, она инфильтрирует кортикальный слой и может распространяться в костномозговой канал, формируя микроскопические очаги за пределами видимой опухолевой массы. Поэтому простое выскабливание, краевая резекция или иное внутриочаговое вмешательство сопровождаются высоким риском местного рецидива.
Оптимальной тактикой является широкое удаление опухоли единым блоком с отступом в пределах визуально и микроскопически неизменённых тканей. Такой принцип обеспечивает полноценный онкологический контроль и предупреждает оставление опухолевых клеток по периферии очага. После резекции образовавшийся костный дефект восстанавливают с помощью структурного ауто- или аллотрансплантата, васкуляризированного костного трансплантата, эндопротезирования либо комбинированной реконструкции — выбор зависит от локализации и протяжённости поражения.
Ампутация не является стандартом и рассматривается лишь при невозможности выполнить органосохраняющую операцию, например при массивном вовлечении магистральных сосудисто-нервных структур, распространении опухоли на мягкие ткани или технической нерезектабельности. Внутриочаговая резекция с заполнением дефекта костным цементом может применяться при некоторых других опухолях, но при адамантиноме не соответствует принципам радикального лечения. Объём операции определяют после морфологической верификации и оценки распространённости процесса по данным рентгенографии, КТ и МРТ.
| Подход | Онкологический принцип | Применение при адамантиноме | Основное ограничение |
|---|---|---|---|
| Широкая резекция единым блоком | Удаление опухоли с манжетой здоровых тканей | Метод выбора при локализованной резектабельной опухоли | Требует последующей реконструкции костного дефекта |
| Краевая резекция | Прохождение линии резекции по краю опухоли или рядом с ним | Как правило, недостаточна | Высокая вероятность остаточной опухоли и местного рецидива |
| Внутриочаговая резекция, кюретаж | Удаление видимой опухолевой ткани без полноценного отступа | Не рекомендуется как стандартная тактика | Не устраняет инфильтративные и микроскопические очаги |
| Заполнение дефекта костным цементом | Механическое восстановление прочности после удаления очага | Может использоваться только как элемент реконструкции после адекватной резекции | Само по себе не обеспечивает радикальность операции |
| Органосохраняющая реконструкция | Восстановление длины, оси и опорной функции конечности | Применяется после широкой резекции | Возможны несращение, перелом трансплантата и необходимость ревизионных операций |
| Ампутация | Удаление конечности вместе с опухолевым очагом | Резервный вариант при нерезектабельном распространённом процессе | Большая функциональная утрата; не требуется при возможности радикальной резекции |
Ключевым критерием выбора операции является не только размер образования, но и его распространение в кортикальном и медуллярном слоях, а также вовлечение мягких тканей. Морфологическое исследование должно подтвердить адамантиному и исключить остеофиброзную дисплазию и другие фиброоссеозные поражения, при которых тактика может отличаться. После хирургического лечения необходимо длительное клинико-рентгенологическое наблюдение из-за риска местного рецидива и, значительно реже, отдалённого метастазирования.