2) лёгких
3) печени (+)
4) костях
Печень является наиболее частой локализацией гематогенных метастазов рака желудка, поскольку венозный отток большей части желудка осуществляется через систему воротной вены. Опухолевые клетки, попадая в портальный кровоток, сначала проходят через синусоидальную сеть печени, где создаются условия для их задержки, инвазии и формирования вторичных очагов. Дополнительное значение имеют богатое кровоснабжение печени и особенности её микроокружения, поддерживающие выживание метастатических клеток.
Метастатическое поражение печени может быть одиночным или множественным, синхронным или выявляться спустя время после лечения первичной опухоли. Наиболее информативными методами диагностики являются многофазная КТ или МРТ печени с внутривенным контрастированием; при атипичном солитарном очаге может потребоваться морфологическая верификация. Выявление отдалённых метастазов соответствует категории M1 по TNM и переводит заболевание в IV стадию, что определяет преимущественно системный подход к лечению.
Лёгкие, кости и головной мозг также могут поражаться гематогенно, однако встречаются значительно реже. Поражение лёгких возможно при прохождении опухолевых клеток через портокавальные анастомозы или после их транзита через печень; костные и церебральные метастазы обычно являются проявлением распространённого процесса. Не следует смешивать гематогенное метастазирование с лимфогенным или трансцеломическим распространением по брюшине, которые имеют иные анатомические пути.
| Локализация | Преимущественный путь распространения | Типичные клинические и диагностические признаки |
|---|---|---|
| Печень | Портальный кровоток | Множественные или солитарные очаги, гепатомегалия, повышение активности ЩФ и ГГТ; КТ/МРТ с контрастированием — основной метод выявления |
| Лёгкие | Системный кровоток, включая портокавальные коллатерали | Округлые очаги, реже лимфангитическое распространение; выявляются при КТ органов грудной клетки, нередко бессимптомны |
| Кости | Системный кровоток | Боли, патологические переломы, гиперкальциемия; очаги могут быть остеолитическими, остеобластическими или смешанными, оцениваются по КТ, МРТ и ПЭТ/КТ |
| Головной мозг | Системный кровоток | Головная боль, судороги, очаговый неврологический дефицит; МРТ головного мозга с контрастированием наиболее чувствительна |
| Брюшина | Трансцеломическое, или имплантационное, распространение | Асцит, канцероматоз, боли и вздутие живота; диагностируются по КТ, лапароскопии и цитологическому исследованию асцитической жидкости |
| Регионарные лимфатические узлы | Лимфогенный путь | Увеличение узлов вдоль сосудов желудка и чревного ствола; оцениваются по КТ, ЭУС и морфологическому исследованию |
Таким образом, анатомия венозного оттока объясняет преимущественное поражение печени при гематогенном распространении рака желудка. Обнаружение очагов в печени требует оценки их количества, резектабельности и наличия других метастазов. При ограниченном поражении печени в отдельных клинических ситуациях возможно рассмотрение хирургического или локального лечения в составе мультидисциплинарной тактики. При множественных отдалённых очагах основой терапии обычно является лекарственное лечение с учётом HER2-статуса, экспрессии PD-L1, MSI/dMMR и других предиктивных факторов.