2) подмышечному (+)
3) транспекторальному
4) парастернальному
Наиболее частый путь лимфогенного метастазирования при раке молочной железы — подмышечный. Лимфа от большей части ткани железы, особенно от наружных квадрантов, оттекает через субареолярное лимфатическое сплетение к подмышечным лимфатическим узлам: сначала к передней (грудной) группе, затем к центральным и верхушечным узлам. Поэтому именно подмышечные узлы чаще становятся первым регионарным бассейном, в котором выявляются опухолевые клетки.
Метастатическое поражение обычно начинается с сторожевого лимфатического узла — первого узла на пути лимфооттока от опухоли. При его вовлечении опухолевый процесс может распространяться последовательно на лимфатические узлы I–III уровней по классификации Бергера: латеральные, позади- и медиально-грудные, центральные и верхушечные. Клинически метастазы проявляются увеличением, уплотнением и снижением подвижности узлов, однако окончательное подтверждение осуществляют цитологическим или гистологическим исследованием.
Парастернальный путь связан с лимфатическими сосудами, сопровождающими внутреннюю грудную артерию, и чаще имеет значение при опухолях медиальных отделов железы. Транспекторальное распространение проходит через большую и малую грудные мышцы к межгрудным узлам Роттера, а подключичный путь обычно отражает переход опухолевых клеток к верхушечным и подключичным узлам. Эти направления возможны, но в общей структуре регионарного лимфогенного метастазирования встречаются реже, чем подмышечное.
| Путь или уровень распространения | Основные анатомические структуры | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Подмышечный | Передние, центральные и верхушечные подмышечные лимфатические узлы | Наиболее частый регионарный путь; особенно характерен для опухолей наружных квадрантов |
| Подмышечный, I уровень | Узлы латеральнее латерального края малой грудной мышцы | Обычно первый этап распространения при сохранённом лимфооттоке |
| Подмышечный, II–III уровни | Узлы позади малой грудной мышцы и верхушечные узлы у подключичной вены | Поражение указывает на более протяжённое регионарное метастазирование и влияет на N-категорию |
| Парастернальный | Узлы вдоль внутренней грудной артерии и вены | Чаще связан с медиальными отделами железы; может иметь значение для оценки внутригрудного и контралатерального лимфооттока |
| Транспекторальный | Межгрудные узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами | Встречается реже; может быть источником регионарных метастазов при глубоком расположении опухоли |
| Подключичный | Верхушечные подмышечные и инфраклавикулярные лимфатические узлы | Чаще является продолжением подмышечного распространения, а не первичным доминирующим маршрутом |
| Сторожевой лимфатический узел | Первый узел, принимающий лимфу от опухолевого очага | Его биопсия применяется для определения регионарного статуса у пациенток без клинических признаков поражения узлов |
Определение состояния подмышечных лимфатических узлов является одним из ключевых этапов стадирования рака молочной железы. У пациенток с клинически отрицательными регионарными узлами обычно выполняют биопсию сторожевого узла, а не немедленную расширенную лимфодиссекцию. При подтверждённых метастазах объём хирургического, лучевого и лекарственного лечения определяют с учётом числа поражённых узлов, их уровня, размера метастаза и биологических характеристик опухоли.