2) иммунотерапия
3) гормонотерапия (+)
4) химиотерапия
При диссеминированном раке предстательной железы выявляются отдалённые метастазы (категория M1), поэтому локальное воздействие на первичную опухоль не может контролировать все опухолевые очаги. Большинство клеток рака простаты в начале заболевания сохраняет зависимость от андрогенной стимуляции: тестостерон и дигидротестостерон активируют андрогенный рецептор, поддерживая пролиферацию и выживание опухолевых клеток.
Основой лечения является андрогендепривационная терапия — достижение медикаментозной или хирургической кастрации. Она реализуется двусторонней орхиэктомией либо применением агонистов или антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, что подавляет продукцию тестостерона в яичках; антагонисты ГнРГ не вызывают начального всплеска тестостерона. В настоящее время при метастатическом гормоночувствительном процессе у пациентов, способных перенести интенсивное лечение, к кастрации часто добавляют ингибиторы андрогенного сигнального пути или доцетаксел, однако именно гормональная блокада остаётся системной терапевтической основой.
Лучевая терапия применяется преимущественно для обезболивания и профилактики осложнений костных метастазов, а также у отдельных пациентов с небольшим объёмом метастатического поражения в составе комбинированной программы. Химиотерапия используется при высокой опухолевой нагрузке, быстром течении или кастрационно-резистентном заболевании, но не заменяет базовую андрогендепривацию. Иммунотерапия не имеет универсальной эффективности при раке простаты и назначается лишь в отдельных молекулярно определённых ситуациях, например при MSI-H/dMMR.
| Ситуация или метод | Ключевой критерий или механизм | Основное место в лечении |
|---|---|---|
| Метастатический гормоночувствительный рак | Есть M1, уровень тестостерона ещё не соответствует кастрационному | Андрогендепривация как основа; при наличии показаний — усиление ингибитором андрогенного рецептора, абиратероном или доцетакселом |
| Хирургическая кастрация | Двусторонняя орхиэктомия резко снижает продукцию тестостерона | Одномоментный и постоянный вариант гормональной терапии, применяемый с учётом информированного выбора пациента |
| Медикаментозная кастрация агонистами ГнРГ | После кратковременного начального подъёма тестостерона развивается подавление лютеинизирующего гормона | Распространённый способ длительной андрогендепривации; в начале лечения требуется профилактика феномена flare |
| Медикаментозная кастрация антагонистами ГнРГ | Блокада рецепторов ГнРГ без начального повышения тестостерона | Предпочтительна в ситуациях, когда нежелателен гормональный всплеск, включая выраженные симптомы или угрозу осложнений |
| Кастрационно-резистентный процесс | Прогрессирование при подтверждённом кастрационном уровне тестостерона, обычно менее 50 нг/дл, с использованием современного целевого порога менее 20 нг/дл | Сохраняется подавление андрогенной оси, но требуется смена или добавление системных средств: ингибиторов андрогенного рецептора, абиратерона, химиотерапии и других вариантов |
| Лучевая терапия | Воздействует на ограниченную область опухоли или метастаза | Паллиативное лечение боли, профилактика компрессии и переломов; у отдельных больных — компонент комбинированной терапии |
| Химиотерапия и иммунотерапия | Цитотоксическое действие доцетаксела или иммунная активация при редких биомаркерных показаниях | Химиотерапия — при определённых вариантах распространённого или резистентного течения; иммунотерапия — не стандарт для большинства пациентов |
Эффективность андрогендепривации оценивают по динамике простат-специфического антигена, симптомов, данных визуализации и уровня тестостерона. На фоне лечения необходим контроль минеральной плотности костей, сердечно-сосудистого и метаболического риска, поскольку длительная кастрация вызывает соответствующие нежелательные эффекты. При появлении прогрессирования важно отличить недостаточное подавление тестостерона от формирования кастрационно-резистентного заболевания и своевременно изменить системную терапию.