2) синдром Иценко – Кушинга
3) синдром Шварца – Барттера (+)
4) гинекомастия
Синдром Шварца–Барттера — это синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ, SIADH), наиболее типичный для мелкоклеточного рака лёгкого. Опухолевые нейроэндокринные клетки эктопически продуцируют аргинин-вазопрессин независимо от осмоляльности плазмы. Гормон активирует V2-рецепторы собирательных трубочек почек, повышает экспрессию аквапоринов-2 и усиливает реабсорбцию свободной воды, что приводит к разведению натрия и развитию гипотонической, клинически эуволемической гипонатриемии.
Выраженность симптомов определяется не только концентрацией натрия, но и скоростью её снижения. Возможны слабость, тошнота, головная боль, нарушение внимания, спутанность сознания; при острой или тяжёлой гипонатриемии развиваются судороги, угнетение сознания и отёк головного мозга. При осмотре обычно отсутствуют признаки обезвоживания, периферические отёки и асцит, поскольку небольшое увеличение объёма внеклеточной жидкости компенсируется натрийурезом.
Диагноз подтверждают сниженная осмоляльность сыворотки при неадекватно концентрированной моче, повышенное выделение натрия с мочой и отсутствие гиповолемии. Обязательно исключают надпочечниковую недостаточность, гипотиреоз, почечную недостаточность, приём диуретиков и другие причины гипонатриемии. Синдром Иценко–Кушинга также может быть паранеопластическим проявлением мелкоклеточного рака, однако он связан с эктопической продукцией АКТГ, а не антидиуретического гормона.
| Состояние | Волемический статус | Осмоляльность мочи | Натрий мочи | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| СНСАДГ | Эуволемия | >100 мОсм/кг | Обычно >30–40 ммоль/л | Гипотоническая гипонатриемия при сохранённых функциях щитовидной железы, надпочечников и почек |
| Первичная полидипсия | Эуволемия | Обычно <100 мОсм/кг | Вариабельный | Максимально разведённая моча вследствие подавления секреции вазопрессина |
| Гиповолемическая гипонатриемия | Гиповолемия | >100 мОсм/кг | <20–30 ммоль/л при внепочечных потерях | Ортостатическая гипотензия, тахикардия, сухость слизистых; улучшение после введения изотонического раствора |
| Сердечная недостаточность или цирроз | Гиперволемия | >100 мОсм/кг | Чаще <20–30 ммоль/л | Отёки, асцит или признаки венозного застоя при снижении эффективного артериального объёма |
| Надпочечниковая недостаточность | Эуволемия или гиповолемия | >100 мОсм/кг | Часто повышен | Низкий кортизол; при первичной форме возможны гиперкалиемия и гиперпигментация |
| Церебральный синдром потери соли | Гиповолемия | >100 мОсм/кг | Повышен | Почечная потеря натрия и уменьшение объёма циркулирующей крови на фоне поражения центральной нервной системы |
Базовое лечение включает терапию опухоли и ограничение поступления жидкости; при тяжёлой симптомной гипонатриемии применяют гипертонический раствор натрия хлорида под частым лабораторным контролем. Слишком быстрая коррекция хронической гипонатриемии опасна развитием осмотического демиелинизирующего синдрома. Антагонисты V2-рецепторов вазопрессина могут использоваться у отдельных пациентов, но требуют осторожности из-за риска чрезмерно быстрого повышения натрия. Динамика гипонатриемии иногда отражает ответ мелкоклеточной опухоли на противоопухолевое лечение или её прогрессирование.