2) мелфаланом
3) митомицином
4) цисплатином (+)
Цисплатин является наиболее нефротоксичным из перечисленных препаратов, применяемых при гипертермической интраперитонеальной химиоперфузии (HIPEC). Препарат накапливается преимущественно в эпителиальных клетках проксимальных канальцев почек, где вызывает повреждение ДНК, образование активных форм кислорода, митохондриальную дисфункцию и активацию воспалительных и апоптотических механизмов. Гипертермия усиливает цитотоксическое действие и тканевое проникновение цисплатина, а гиповолемия, кровопотеря, вазопрессорная поддержка и системная воспалительная реакция после циторедуктивной операции дополнительно снижают почечную перфузию.
Основным клиническим проявлением служит острое повреждение почек с повышением концентрации креатинина и, в более тяжелых случаях, снижением диуреза. Диагноз устанавливают по критериям KDIGO: увеличение креатинина сыворотки не менее чем на 0,3 мг/дл за 48 часов, повышение не менее чем в 1,5 раза относительно исходного уровня в течение 7 суток или уменьшение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч на протяжении как минимум 6 часов. Поражение проксимальных канальцев также может сопровождаться гипомагниемией, гипокалиемией, гипофосфатемией, глюкозурией при нормальной гликемии и другими признаками тубулярной дисфункции.
| Состояние или признак | Характерные данные | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Цисплатин-индуцированное повреждение канальцев | Рост креатинина через несколько суток, электролитные потери, возможны глюкозурия и протеинурия низкой молекулярной массы | Указывает на прямую токсичность в отношении проксимального канальцевого эпителия |
| Преренальное повреждение | Гипотензия, отрицательный водный баланс, концентрированная моча, улучшение после восстановления объема циркулирующей крови | Связано преимущественно с гиповолемией и снижением почечной перфузии, а не с прямым цитотоксическим действием |
| Ишемический острый тубулярный некроз | Длительная гипотензия, массивная кровопотеря, зернистые цилиндры в осадке мочи | Может сочетаться с токсическим поражением и усиливать тяжесть послеоперационного повреждения почек |
| Постренальная обструкция | Расширение чашечно-лоханочной системы, нарушение оттока мочи, послеоперационное повреждение или компрессия мочеточников | Исключается с помощью ультразвукового исследования почек и мочевых путей |
| Сепсис-ассоциированное повреждение почек | Лихорадка или гипотермия, гемодинамическая нестабильность, повышение маркеров воспаления, признаки инфекции | Обусловлено микроциркуляторными нарушениями и системным воспалением; требует одновременного поиска инфекционного очага |
| Тяжелое острое повреждение почек | Креатинин более чем в 3 раза выше исходного, уровень не менее 4,0 мг/дл, диурез менее 0,3 мл/кг/ч в течение 24 часов или анурия не менее 12 часов | Соответствует стадии 3 KDIGO и может потребовать заместительной почечной терапии |
Профилактика включает коррекцию гиповолемии, поддержание адекватной гемодинамики и диуреза, а также исключение нестероидных противовоспалительных препаратов, аминогликозидов и других потенциальных нефротоксинов. В протоколах HIPEC с цисплатином может применяться натрия тиосульфат, который связывает реакционноспособные соединения платины и уменьшает повреждение канальцев. После операции необходимы последовательный контроль креатинина, диуреза, магния, калия и фосфатов и своевременная коррекция электролитных нарушений. При развившемся повреждении почек лечение носит преимущественно поддерживающий характер с устранением гемодинамических, инфекционных и обструктивных факторов.