2) эндоскопическая криотерапия
3) эндоскопическая электроэксцизия полипа
4) резекция желудка (+)
При малигнизированном полипе желудка на широком основании предпочтительна онкологическая резекция желудка с удалением регионарных лимфатических узлов. Широкое основание повышает вероятность распространения опухоли в подслизистый и мышечный слои, а также затрудняет удаление образования единым блоком с полноценными боковыми и глубокими краями резекции. Даже при отсутствии выраженной инвазии в визуально сохранённой слизистой возможны лимфоваскулярная инвазия и метастазы в регионарные лимфоузлы.
Эндоскопическая электроэксцизия или эндоскопическая резекция слизистой применимы преимущественно при небольших очагах раннего рака, соответствующих строгим критериям радикальности: ограничение опухоли слизистой оболочкой, отсутствие признаков лимфатической инвазии, благоприятный гистологический тип и возможность удаления en bloc с чистыми краями. При широком основании, подозрении на глубокую инвазию или невозможности получить полноценный препарат эндоскопическое удаление не обеспечивает адекватного стадирования и контроля регионарного метастазирования. Клиновидная резекция также обычно недостаточна, поскольку удаляет локальный участок стенки без необходимого объёма лимфодиссекции.
| Метод | Основные показания | Ограничения при малигнизированном полипе |
|---|---|---|
| Резекция желудка с лимфодиссекцией | Подозрение на инвазивный рак, широкое основание, невозможность радикального эндоскопического удаления | Требует определения локализации и распространённости опухоли; объём бывает дистальным, проксимальным или тотальным |
| Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое | Ранний рак, ограниченный слизистой или поверхностной подслизистой, при соблюдении критериев радикальности | Не подходит при глубокой инвазии, выраженной лимфоваскулярной инвазии или невозможности удаления единым блоком |
| Эндоскопическая электроэксцизия | Небольшие преимущественно доброкачественные полипы, чаще на ножке | Высокий риск неполного удаления и фрагментации материала при широком основании; ограниченная оценка глубины инвазии |
| Клиновидная резекция | Локальные поверхностные образования при строго ограниченных показаниях | Не обеспечивает стандартного регионарного стадирования и может оставить опухолевые клетки по краям |
| Эндоскопическая криотерапия | Отдельные паллиативные или специальные ситуации при поверхностных поражениях | Не позволяет получить полноценный гистологический препарат и оценить глубину инвазии |
| Признаки неблагоприятного прогноза | Инвазия подслизистого слоя, лимфоваскулярная инвазия, низкая дифференцировка, положительный край резекции | Требуют хирургического лечения даже после первоначальной эндоскопической попытки удаления |
Окончательный объём операции определяют по данным эндоскопии с прицельной биопсией, эндоскопического ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Гистологическое исследование удалённого препарата необходимо для оценки глубины инвазии, дифференцировки, состояния краёв резекции и лимфатических узлов. При выявлении раннего рака, полностью соответствующего критериям эндоскопического лечения, хирургическая операция может не потребоваться. Однако широкое основание и подтверждённая малигнизация чаще указывают на необходимость радикальной резекции желудка.