2) степень лекарственного патоморфоза опухоли (+)
3) наличие нежелательных явлений при проведении предоперационной химиотерапии
4) край резекции R1
Степень лекарственного патоморфоза опухоли является основным показателем ее чувствительности к предоперационной химиотерапии и важным прогностическим фактором при остеосаркоме. Оценку проводят в удаленном опухолевом препарате по доле некротизированной ткани и количеству сохранившихся жизнеспособных опухолевых клеток. Чем меньше жизнеспособной опухоли после неоадъювантного лечения, тем выше вероятность контроля заболевания; выраженный остаточный опухолевый компонент указывает на недостаточную эффективность применяемой схемы.
Наиболее часто используется градация по Huvos: благоприятным ответом считают некроз более 90% опухоли (III–IV степень), а ответом менее 90% (I–II степень) — неблагоприятным. При плохом лекарственном патоморфозе повышается риск местного рецидива и отдаленного метастазирования, поэтому после операции в рамках протокола лечения может рассматриваться смена послеоперационной химиотерапии либо включение пациента в клиническое исследование. Решение принимают с учетом стадии, наличия метастазов, возможности хирургического контроля и действующего лечебного протокола.
Уровень гемоглобина отражает анемию и требует коррекции, но не характеризует противоопухолевую чувствительность. Нежелательные явления предоперационной химиотерапии определяют необходимость профилактики, симптоматического лечения, снижения доз или временного перерыва, однако сами по себе не являются критерием биологической эффективности режима. Край резекции R1 означает наличие микроскопически позитивного края и прежде всего требует оценки возможности повторной операции или усиления локального контроля, а не автоматической замены системной химиотерапии.
| Критерий | Определение | Клиническое значение | Тактическое следствие |
|---|---|---|---|
| Huvos I степень | Некроз менее 50% опухоли | Выраженный остаточный жизнеспособный опухолевый компонент; плохой ответ | Рассмотрение изменения послеоперационной системной терапии по протоколу |
| Huvos II степень | Некроз 50–89% | Недостаточный или промежуточный ответ; повышенный риск прогрессирования | Индивидуализация послеоперационной терапии, возможна смена режима |
| Huvos III степень | Некроз 90–99% | Хороший гистологический ответ | Обычно продолжение стандартной протокольной химиотерапии |
| Huvos IV степень | Полный некроз опухоли, 100% | Максимально благоприятный лекарственный патоморфоз | Продолжение эффективной схемы при отсутствии иных противопоказаний |
| Край резекции R1 | Микроскопически определяемая опухоль по линии резекции | Риск местного рецидива из-за недостаточного локального контроля | Оценка повторной резекции и других локальных мероприятий; не основной критерий смены химиотерапии |
| Анемия | Снижение концентрации гемоглобина | Маркер токсичности, кровопотери или сопутствующего состояния | Коррекция анемии и оценка переносимости лечения |
| Нежелательные явления | Гематологическая, нефрологическая, ототоксическая и иная токсичность | Ограничивают интенсивность лечения, но не показывают чувствительность опухоли | Поддерживающая терапия, модификация доз или смена препарата по показаниям безопасности |
Гистологический ответ оценивают после полноценного удаления первичной опухоли, поскольку именно хирургический препарат позволяет достоверно определить объем некроза. Этот показатель не заменяет оценку хирургических краев, распространенности болезни и токсичности лечения, а дополняет их. При неблагоприятном патоморфозе решение о смене режима должно приниматься мультидисциплинарно и в соответствии с актуальным протоколом. Следовательно, среди предложенных критериев именно степень лекарственного патоморфоза наиболее непосредственно отражает резистентность остеосаркомы к проведенной химиотерапии.