2) УЗИ печени и внутрипечёночных желчных протоков (+)
3) позитронно-эмиссионной и компьтерной томографии живота
4) мультиспиральной компьютерной томографии живота
Ультразвуковое исследование печени и внутрипечёночных желчных протоков является первым и обязательным инструментальным этапом при подозрении на механическую желтуху в амбулаторных условиях. Метод позволяет выявить расширение желчных протоков, определить приблизительный уровень блока, оценить состояние желчного пузыря, печени, воротной зоны и доступных отделов поджелудочной железы. Расширение внутрипечёночных протоков указывает на нарушение оттока желчи, а сочетание их расширения с дилатацией общего желчного протока чаще свидетельствует о внепечёночной обструкции.
УЗИ помогает дифференцировать основные причины холестаза: холедохолитиаз, опухолевую обструкцию, стриктуры желчных протоков, заболевания головки поджелудочной железы и поражение печени без механического препятствия. Исследование доступно, не связано с лучевой нагрузкой, может быть выполнено быстро и повторно, что особенно важно на поликлиническом этапе. Фиброгастродуоденоскопия применяется по показаниям при подозрении на патологию большого дуоденального сосочка или двенадцатиперстной кишки, а мультиспиральная КТ и ПЭТ/КТ используют преимущественно для уточнения причины, распространённости и стадирования выявленного процесса.
| Клиническая или ультразвуковая ситуация | Типичные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Паренхиматозная желтуха без обструкции | Желчные протоки не расширены, возможны диффузные изменения эхоструктуры печени | Механическая причина менее вероятна; необходима корреляция с биохимическими показателями и анамнезом |
| Внутрипечёночный холестаз или ранняя обструкция | Расширение внутрипечёночных протоков при нормальном или минимально изменённом общем желчном протоке | Возможна локализация препятствия на уровне внутрипечёночных ветвей или ворот печени |
| Дистальная внепечёночная обструкция | Расширены внутрипечёночные протоки и общий желчный проток, иногда визуализируется препятствие в дистальном отделе | Характерно для камня холедоха, опухоли головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка |
| Холедохолитиаз | Гиперэхогенное включение в просвете протока, часто с акустической тенью; проксимальнее — расширение протоков | УЗ-признаки поддерживают диагноз конкремента и определяют необходимость дальнейшей визуализации или эндоскопического лечения |
| Опухолевая обструкция | Объёмное образование, инфильтрация ворот печени или поджелудочной железы, неравномерное сужение протока, расширение желчных путей выше блока | Требует уточнения распространённости с помощью КТ или МРТ и последующего морфологического подтверждения |
| Стриктура желчного протока | Сегментарное сужение просвета с расширением протоков выше зоны стеноза | Необходимо различать воспалительную, послеоперационную, ишемическую и опухолевую природу стриктуры |
При выявлении расширения желчных протоков дальнейшая тактика определяется уровнем и предполагаемой причиной обструкции. При недостаточной информативности УЗИ применяют КТ с контрастированием, МР-холангиографию или эндоскопические методы. ПЭТ/КТ не относится к обязательным первичным исследованиям при желтухе и используется главным образом для оценки распространённости злокачественного процесса. Лабораторная оценка должна включать общий и прямой билирубин, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтрансферазу, трансаминазы и показатели коагуляции.