2) химиотерапевтическое
3) хирургическое (+)
4) лучевое
При клиническом подозрении на меланому допустимо начать хирургическое лечение в форме эксцизионной биопсии — полного удаления кожного новообразования на всю толщину с узким отступом от видимого края, обычно 1–3 мм. Такая операция одновременно является лечебно-диагностическим вмешательством: потенциально злокачественный очаг удаляется, а полученный препарат направляется на обязательное гистологическое исследование. Эксцизионная биопсия считается предпочтительным способом морфологической верификации первичной меланомы кожи.
Первичное иссечение выполняют с минимальным отступом, поскольку до исследования препарата неизвестны толщина опухоли по Бреслоу, наличие изъязвления и окончательная категория pT. Эти параметры определяют ширину последующего радикального иссечения и показания к биопсии сторожевого лимфатического узла. Слишком широкое удаление на диагностическом этапе может затруднить лимфатическое картирование и не позволяет заранее обоснованно выбрать окончательный объем операции.
Иммунотерапия, цитостатическая химиотерапия и лучевая терапия не должны назначаться только на основании визуальной клинической картины. Для их применения требуется морфологически подтвержденный диагноз, оценка распространенности заболевания, а для ряда системных режимов — определение молекулярных маркеров, прежде всего мутации BRAF V600. Следовательно, под началом хирургического лечения без предварительной верификации понимается именно корректно выполненное диагностическое иссечение, а не окончательная широкая резекция или противоопухолевая системная терапия.
| Подход | Допустимость до морфологической верификации | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Осмотр и дерматоскопия | Допустимы и обязательны | Позволяют оценить асимметрию, границы, неоднородность окраски, структуру и динамику очага, но не заменяют гистологическое исследование. |
| Эксцизионная биопсия | Предпочтительный вариант | Полное иссечение образования с узким отступом 1–3 мм обеспечивает материал для точной диагностики и микростадирования. |
| Инцизионная или панч-биопсия | Допустима в отдельных случаях | Применяется при крупных очагах или анатомической локализации, где первичное полное удаление потребовало бы сложной реконструкции. |
| Широкое радикальное иссечение | После получения гистологического заключения | Отступ выбирают с учетом толщины опухоли по Бреслоу и наличия меланомы in situ либо инвазивного роста. |
| Иммунотерапия | До верификации не назначается | Показания зависят от подтвержденного диагноза, стадии, риска рецидива, резектабельности и ранее проведенного лечения. |
| Химиотерапия | До верификации не назначается | Не является диагностическим вмешательством; возможная польза и токсичность оцениваются только после установления типа и распространенности опухоли. |
| Лучевая терапия | До верификации, как правило, не проводится | Используется по специальным показаниям, преимущественно для локального контроля или паллиативного воздействия при подтвержденном заболевании. |
Гистологическое заключение должно содержать толщину опухоли по Бреслоу, наличие изъязвления, состояние периферических и глубокого краев резекции, а также другие прогностически значимые признаки. На основании этих данных устанавливают патологическую категорию T и определяют необходимую ширину повторного иссечения. При достаточной толщине опухоли или наличии дополнительных факторов риска рассматривают биопсию сторожевого лимфатического узла. Такой последовательный подход обеспечивает точное стадирование и предупреждает как недостаточное, так и неоправданно расширенное лечение.