2) IIIB (+)
3) IIC
4) IIIA
Отмеченный вариант IIIB соответствует классической доказательной базе адъювантной терапии ниволумабом при меланоме кожи. Стадия IIIB относится к регионарно-метастатической меланоме без отдалённых метастазов (M0) и характеризуется существенным риском рецидива даже после радикального хирургического удаления первичной опухоли и поражённых лимфатических узлов или транзитных метастазов. В исследовании CheckMate 238 адъювантный ниволумаб применялся у больных с полностью резецированной меланомой высокого риска, преимущественно при стадиях IIIB–IIIC и резецированной IV стадии.
Ниволумаб представляет собой моноклональное антитело к рецептору PD-1. Блокада взаимодействия PD-1 с лигандами PD-L1/PD-L2 снимает тормозящее воздействие опухоли на Т-лимфоциты и восстанавливает противоопухолевый иммунный ответ. В адъювантном режиме препарат назначают после хирургического лечения для элиминации возможных микрометастатических очагов и снижения вероятности рецидива, а не для уменьшения заведомо оставшейся макроскопической опухолевой массы.
Стадии IA–IIA обычно ограничены первичной опухолью без регионарных метастазов и требуют хирургического лечения с последующим наблюдением. Стадия IIC также является локализованной, однако отличается высоким риском; в современных рекомендациях для неё может рассматриваться адъювантный пембролизумаб. При IIIA опухолевый объём регионарного поражения, как правило, меньше, а вопрос адъювантной терапии зависит от микрометастатической нагрузки, характеристик опухоли и локальных рекомендаций, поэтому в представленном тесте правильным является IIIB.
| Стадия | Основная характеристика по AJCC | Роль адъювантной терапии |
|---|---|---|
| IA–IIA | Локализованная меланома, N0M0, относительно невысокий риск рецидива | Радикальное иссечение и динамическое наблюдение; адъювантный ниволумаб обычно не применяется |
| IIC | Толстая и/или изъязвлённая первичная опухоль без поражения лимфатических узлов, N0M0 | Высокий риск рецидива; возможна адъювантная терапия пембролизумабом в соответствии с показаниями |
| IIIA | Регионарные микрометастазы, выявленные обычно при исследовании сторожевого лимфатического узла, M0 | Тактика определяется объёмом микрометастазов и действующими рекомендациями; классическая база CheckMate 238 преимущественно включала более высокие стадии |
| IIIB | Регионарное метастатическое поражение и/или транзитные, сателлитные метастазы при отсутствии отдалённых метастазов, M0 | После полной резекции является показанием к рассмотрению адъювантного ниволумаба; это правильный ответ в данном вопросе |
| IIIC–IIID | Более распространённое регионарное поражение, включая множественные или клинически явные метастазы, M0 | Высокий риск рецидива; адъювантная терапия анти-PD-1 может применяться после радикального хирургического лечения |
| IV | Отдалённые метастазы в коже, органах или отдалённых лимфатических узлах, M1 | Ниволумаб используется преимущественно как системная терапия распространённой болезни; после полной резекции метастазов возможна адъювантная стратегия у отдельных пациентов |
Таким образом, основанием для выбора ниволумаба является сочетание полной резекции опухоли и высокого риска скрытого микрометастатического заболевания, характерного для стадии IIIB. До начала лечения необходимо морфологическое подтверждение стадии и обследование для исключения отдалённых метастазов. Дополнительно оценивают мутационный статус BRAF, поскольку при его наличии возможна альтернативная адъювантная таргетная терапия. На фоне ниволумаба контролируют иммунно-опосредованные осложнения, включая колит, гепатит, пневмонит и эндокринопатии.