2) эзофагогастрэктомии с резекцией лимфоузлов по ходу чревного ствола
3) резекции всех регионарных лимфатических узлов с удалением поражённых опухолью желудка органов
4) субтотальной резекции желудка с удалением большого и малого сальника, либо гастроэктомии (+)
При опухоли дистального отдела желудка категории T1NxM0 радикальное хирургическое лечение должно обеспечивать удаление первичного очага в пределах R0 и регионарного лимфатического коллектора. Поэтому онкологически оправдана субтотальная дистальная резекция желудка с удалением большого и малого сальника либо гастрэктомия, если органосохраняющий объем не позволяет получить отрицательный проксимальный край резекции. Выбор между этими операциями определяется локализацией и распространенностью опухоли по стенке желудка, возможностью соблюдения безопасных краев резекции и функциональной сохранностью остающегося отдела желудка.
Категория T1 означает инвазию опухоли в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой или подслизистый слой; при подслизистой инвазии риск лимфогенного метастазирования существенно возрастает. Обозначение Nx указывает на отсутствие достоверной оценки регионарных лимфатических узлов до операции и не исключает их микрометастатическое поражение. Удаление сальников в составе радикальной операции связано с расположением в них лимфатических сосудов и узлов, участвующих в регионарном лимфооттоке от желудка.
Объем лимфодиссекции определяется клинической категорией N, морфологическими характеристиками опухоли и принятыми онкологическими стандартами. При клинически N0 раннем раке обычно выполняют лимфодиссекцию D1 или D1+, а при подозрении на поражение лимфатических узлов требуется более расширенная диссекция D2. Простое удаление фиксированной части желудка с иссечением только узлов вдоль кривизн не является универсальным критерием радикальности, поскольку не гарантирует адекватного объема лимфодиссекции и соблюдения принципа R0.
| Критерий | Клиническое значение | Влияние на лечебную тактику |
|---|---|---|
| T1a | Инвазия ограничена слизистой оболочкой | При строго отобранных дифференцированных опухолях без признаков лимфоваскулярной инвазии возможно эндоскопическое удаление |
| T1b | Опухоль распространяется в подслизистый слой | Риск метастазов в регионарных лимфатических узлах выше; обычно требуется хирургическая резекция с лимфодиссекцией |
| Nx | Состояние регионарных лимфатических узлов не установлено | Не позволяет исключить оккультные метастазы; необходимо стадирование и планирование адекватной лимфодиссекции |
| R0-резекция | Отсутствие опухолевых клеток по краям резекции при морфологическом исследовании | Основной критерий радикальности операции; объем резекции выбирают не по доле удаленного желудка, а по достижению R0 |
| Дистальная субтотальная резекция | Удаление антрального отдела и тела желудка с формированием желудочно-кишечного анастомоза | Предпочтительна при дистальной локализации, если возможно получить свободный проксимальный край |
| Гастрэктомия | Полное удаление желудка | Показана при невозможности обеспечить R0 после субтотальной резекции, распространении опухоли проксимальнее предполагаемой линии пересечения или множественных очагах |
Окончательная категория pN устанавливается только после морфологического исследования удаленных лимфатических узлов. Перед операцией необходимы эндоскопия с биопсией, эндосонография по показаниям и КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза для исключения метастатического процесса. Эндоскопическое лечение не заменяет хирургическую операцию при наличии признаков глубокой подслизистой инвазии, лимфоваскулярной инвазии, низкой дифференцировки или несоответствии критериям эндоскопической резекции.