2) противоположной почке
3) головном мозге
4) легких (+)
Наиболее частая локализация отдалённых метастазов почечно-клеточного рака — лёгкие. Это обусловлено преимущественно гематогенным путём диссеминации опухоли. Опухолевые клетки проникают в почечную вену, далее поступают через нижнюю полую вену и правые отделы сердца в лёгочный кровоток; капиллярная сеть лёгких становится первым фильтром , в котором происходит задержка и имплантация циркулирующих опухолевых клеток. Склонность почечно-клеточного рака к венозной инвазии подтверждается частым формированием опухолевого тромба в почечной вене или нижней полой вене.
Лёгочные метастазы нередко протекают бессимптомно и выявляются при стадирующей компьютерной томографии. Возможны множественные округлые очаги различного диаметра, солитарный узел, лимфогенное распространение, поражение плевры или внутригрудных лимфатических узлов. При клинических проявлениях возникают кашель, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье или симптомы плеврального выпота, однако отсутствие респираторных жалоб не исключает метастатического поражения.
Выявление отдалённых очагов соответствует категории M1 по системе TNM и переводит заболевание в метастатическую стадию. Поэтому при первичном стадировании почечной опухоли обычно выполняют многофазную контрастную КТ органов брюшной полости и КТ грудной клетки; исключение может обсуждаться при случайно обнаруженной опухоли cT1aN0 без системных симптомов, анемии и тромбоцитоза, когда риск лёгочных метастазов крайне низок. Исследование головного мозга и костей проводят преимущественно по клиническим показаниям, поскольку их бессимптомное поражение встречается реже.
| Локализация | Характерные особенности | Основной метод выявления |
|---|---|---|
| Лёгкие | Наиболее типичный орган гематогенного метастазирования; часто множественные округлые очаги, длительно бессимптомное течение | КТ органов грудной клетки |
| Кости | Преимущественно остеолитические очаги; боль, патологические переломы, компрессия спинного мозга, гиперкальциемия | КТ или МРТ симптомной зоны; остеосцинтиграфия применяется избирательно |
| Печень | Обычно признак значительной опухолевой диссеминации; возможны множественные гиперваскулярные очаги | Многофазная контрастная КТ или МРТ печени |
| Головной мозг | Головная боль, очаговый неврологический дефицит, судороги; бессимптомные метастазы встречаются существенно реже лёгочных | МРТ головного мозга с контрастированием |
| Надпочечники | Чаще выявляются случайно; необходимо отличать метастаз от доброкачественной аденомы | КТ с оценкой плотности и вымывания контраста либо МРТ |
| Противоположная почка | Редкая локализация метастаза; двусторонние опухоли также могут быть самостоятельными первичными очагами, особенно при наследственных синдромах | Многофазная КТ или МРТ, при необходимости биопсия и генетическая оценка |
Преимущественное поражение лёгких определяет обязательное внимание к органам грудной клетки как при первичном стадировании, так и при последующем наблюдении пациентов группы риска. Обнаружение единичного лёгочного узла не всегда означает метастаз: в дифференциальный ряд входят первичный рак лёгкого, гранулёма и другие доброкачественные образования. При ограниченном числе метастазов может рассматриваться локальное лечение — метастазэктомия или стереотаксическая лучевая терапия — в рамках мультидисциплинарной тактики. При распространённом процессе основой лечения служат современные комбинации ингибиторов иммунных контрольных точек и препаратов, воздействующих на VEGF-зависимый ангиогенез.