2) инвазией подкожной жировой клетчатки (+)
3) проникновением в ретикулярный слой
4) ограничением эпидермисом, без распространения на базальную мембрану
Пятый уровень инвазии по Кларку соответствует распространению клеток меланомы через всю дерму с выходом в подкожную клетчатку — гиподерму. При гистологическом исследовании опухолевые клетки обнаруживаются ниже границы ретикулярного слоя дермы, среди жировых долек или в соединительнотканных перегородках подкожной клетчатки. Поэтому верным является вариант, указывающий на инвазию подкожной жировой клетчатки; проникновение только в ретикулярный слой соответствует IV уровню.
Классификация Кларка характеризует не толщину опухоли в миллиметрах, а наиболее глубокий анатомический слой кожи, достигнутый инвазивным компонентом меланомы. Она отражает последовательную вертикальную прогрессию опухоли от эпидермиса к сосочковой и ретикулярной дерме, а затем к гиподерме. В современной системе стадирования категория pT определяется прежде всего толщиной по Бреслоу и наличием изъязвления; уровень Кларка считается дополнительным параметром, поскольку его оценка менее воспроизводима между патоморфологами.
| Уровень | Глубина распространения | Ключевой гистологический критерий |
|---|---|---|
| I | Эпидермис | Меланома in situ: опухолевые меланоциты не проникают через базальную мембрану в дерму. |
| II | Сосочковый слой дермы | Инвазивные клетки присутствуют в поверхностной дерме, но не заполняют и не расширяют сосочковый слой. |
| III | Весь сосочковый слой дермы | Опухоль заполняет и расширяет сосочковую дерму, достигая границы с ретикулярным слоем. |
| IV | Ретикулярный слой дермы | Опухолевые клетки проникают в глубокую плотную соединительную ткань дермы, но не выходят в гиподерму. |
| V | Подкожная клетчатка | Инвазия распространяется за пределы ретикулярной дермы в подкожную жировую ткань. |
| Современное значение | Дополнительная характеристика | Уровень Кларка может указываться в морфологическом заключении, но не используется для самостоятельного определения категории pT. |
Выход опухоли в подкожную клетчатку свидетельствует о выраженном вертикальном росте, однако сам по себе V уровень не означает наличия регионарных или отдалённых метастазов. Прогноз и лечебная тактика определяются совокупностью признаков: толщиной по Бреслоу, изъязвлением, статусом краёв резекции, митотической активностью, микросателлитами и поражением лимфатических узлов. Вопрос о биопсии сторожевого лимфатического узла решается на основании современной стадии и индивидуального риска, а не только уровня инвазии по Кларку. Поэтому классификацию Кларка следует рассматривать как анатомическое описание глубины распространения первичной опухоли.