2) незрелой соединительной ткани
3) кровеносных сосудов
4) железистого эпителия протоков (+)
Рак молочной железы относится преимущественно к злокачественным эпителиальным опухолям — карциномам. Источником неопластической трансформации служат клетки эпителия протоково-дольковой системы, прежде всего терминальной протоково-дольковой единицы; поэтому в тестовой формулировке правильным является указание на железистый эпителий протоков. Наиболее распространённый вариант — инвазивная карцинома без специальных признаков (бывшая инвазивная протоковая карцинома ), реже встречается инвазивная дольковая карцинома.
Опухолевый процесс может начинаться как carcinoma in situ: атипичные клетки размножаются внутри протоков или долек, но не нарушают базальную мембрану. При инвазии опухолевые клетки прорастают в строму, получают доступ к лимфатическим и кровеносным сосудам и приобретают способность к регионарному и отдалённому метастазированию. К основным клиническим проявлениям относятся плотный узел, втяжение кожи или соска, патологические выделения из соска и увеличение подмышечных лимфатических узлов, однако ранние формы нередко выявляются только при маммографии по микрокальцинатам.
Подтверждение эпителиального происхождения проводят морфологически по данным трепан-биопсии или хирургического материала. Иммуногистохимическое исследование обычно выявляет экспрессию цитокератинов, а для выбора лечения дополнительно определяют рецепторы эстрогенов и прогестерона, HER2 и индекс пролиферации Ki-67. Опухоли из мышечной, сосудистой, лимфоидной или иной мезенхимальной ткани относятся к саркомам, ангиосаркомам или лимфомам и не являются типичным раком молочной железы.
| Опухоль или состояние | Клеточный источник | Ключевой диагностический признак | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Инвазивная карцинома без специальных признаков | Эпителий протоково-дольковой системы | Инвазия в строму, формирование гнёзд и тяжей опухолевых клеток | Наиболее частый инвазивный рак молочной железы |
| Протоковая карцинома in situ | Эпителий молочных протоков | Атипичные клетки ограничены протоками и не пересекают базальную мембрану | Неинвазивная форма; часто проявляется микрокальцинатами на маммограмме |
| Инвазивная дольковая карцинома | Эпителий долек терминальной протоково-дольковой единицы | Дискогезивные клетки, инфильтрирующие ткань индийскими цепочками ; часто утрата E-cadherin | Может быть мультицентричной и двусторонней, иногда хуже выявляется при пальпации |
| Филлоидная опухоль или саркома | Стромальные мезенхимальные элементы | Преимущественно стромальная пролиферация, отсутствие типичной карциноматозной инвазии | Не относится к эпителиальному раку; тактика зависит от степени злокачественности |
| Ангиосаркома | Эндотелий кровеносных или лимфатических сосудов | Атипичные сосудистые каналы, экспрессия CD31 и CD34 | Редкая сосудистая опухоль, иногда связана с ранее проведённой лучевой терапией |
| Первичная лимфома молочной железы | Клетки лимфоидной ткани | Диффузная лимфоидная инфильтрация, иммунный фенотип B- или T-клеток | Диагностируется и лечится по принципам лимфом, а не карцином |
| Метастатическое поражение молочной железы | Клетки опухоли другого органа | Несоответствие морфологии и иммунного профиля первичной опухоли молочной железы | Требует поиска первичного очага и отличается по системному лечению |
Таким образом, термин рак молочной железы в большинстве случаев обозначает карциному, происходящую из эпителиальных клеток протоково-дольковой системы. Принципиальная граница между carcinoma in situ и инвазивной карциномой определяется сохранностью или разрушением базальной мембраны. Прогноз и выбор терапии зависят от стадии, морфологического типа, степени дифференцировки, состояния лимфатических узлов и молекулярно-биологических маркеров. Определение ER, PR и HER2 позволяет выбрать эндокринную, анти-HER2- или цитотоксическую терапию.