2) толерантностью
3) абстинентным синдромом (+)
4) психической зависимостью
Абстинентный синдром развивается при резком прекращении или значительном снижении дозы опиоидного препарата после формирования физической зависимости. Длительная стимуляция μ-опиоидных рецепторов вызывает нейроадаптацию: повышается активность аденилатциклазной системы и нейронов голубого пятна, увеличивается высвобождение норадреналина. После отмены опиоидное торможение исчезает, возникает гиперактивность центральной и вегетативной нервной системы, что и обусловливает комплекс соматических и вегетативных расстройств.
Типичны тревога, раздражительность, бессонница, зевота, слезотечение, ринорея, потливость, пилоэрекция, мидриаз, тахикардия, повышение артериального давления, миалгии, боли в животе, тошнота, рвота и диарея. При применении короткодействующих опиоидов симптомы обычно начинаются через 6–12 часов, при использовании препаратов длительного действия — позже; выраженность максимальна в первые несколько суток. Диагноз устанавливают клинически по характерной временной связи с отменой или снижением дозы и совокупности симптомов; для оценки тяжести могут применяться шкалы COWS или SOWS.
В онкологической практике важно отличать абстиненцию от прогрессирования опухолевого процесса, побочных эффектов противоопухолевой терапии и недостаточного обезболивания. Физическая зависимость является ожидаемой фармакологической адаптацией и не тождественна психической зависимости или расстройству, связанному с употреблением опиоидов. Профилактика синдрома заключается в постепенном индивидуализированном снижении дозы, а при необходимости применяют симптоматические средства; при расстройстве, связанном с употреблением опиоидов, рассматривают терапию бупренорфином или метадоном.
| Состояние | Основной механизм | Клинические признаки | Дифференциальный ориентир |
|---|---|---|---|
| Абстинентный синдром | Гиперактивность норадренергических и вегетативных систем после отмены опиоидной стимуляции | Мидриаз, потливость, зевота, ринорея, миалгии, тревога, рвота, диарея, тахикардия | Возникает после прекращения или резкого уменьшения дозы и уменьшается после возобновления опиоидной терапии |
| Физическая зависимость | Нейроадаптация при длительном регулярном воздействии препарата | Самостоятельно может не проявляться; становится очевидной при снижении дозы | Не означает наличие патологического влечения или утраты контроля над приемом |
| Толерантность | Ослабление эффекта прежней дозы вследствие адаптации рецепторных и внутриклеточных механизмов | Необходимость увеличения дозы для прежнего обезболивающего или эйфорического эффекта | Не сопровождается обязательным комплексом симптомов после отмены |
| Психическая зависимость | Патологическое влечение и подкрепление употребления препарата | Навязчивое желание, нарушение контроля, приоритет употребления над другими сферами жизни | Может отсутствовать у пациента, получающего опиоид по медицинским показаниям |
| Прогрессирование опухолевого заболевания | Рост опухолевой массы, метастазирование, поражение органов или осложнения лечения | Постепенное усиление боли, похудение, органоспецифические симптомы, ухудшение общего состояния | Не имеет четкой связи по времени с отменой опиоида и не вызывает типичной вегетативной гиперактивации |
| Недостаточное обезболивание после снижения дозы | Возвращение исходной ноцицептивной или нейропатической боли | Усиление боли без обязательных ринореи, зевоты, диареи, пилоэрекции и мидриаза | Требует оценки причины боли и схемы анальгезии, а не автоматического увеличения дозы |
Абстинентный синдром обычно не является жизнеугрожающим, однако может приводить к обезвоживанию, электролитным нарушениям и декомпенсации сопутствующих заболеваний. Резкая отмена опиоидов у пациентов с хронической болью повышает риск выраженных симптомов и возврата неконтролируемого болевого синдрома. Снижение дозы проводят постепенно, с регулярной оценкой боли, функционального состояния и признаков расстройства, связанного с употреблением веществ.