2) мозолистого тела
3) теменных отделов правого полушария
4) лобных отделов мозга
У правшей наиболее выраженное нарушение кинестетического праксиса возникает при поражении теменных отделов левого, доминантного, полушария. Эти зоны участвуют в переработке проприоцептивной информации и формировании кинестетических образов движения — представлений о положении и взаиморасположении частей тела. Поэтому повреждение вторичных соматосенсорных отделов теменной коры приводит к афферентной, или кинестетической, апраксии.
Клинически выявляются трудности воспроизведения заданных поз кисти и пальцев, особенно при исключении зрительного контроля, ошибки при имитации движений, смешение сходных поз, феномен руки-лопаты . Дефект не объясняется мышечной слабостью, параличом или нарушением координации: пациент сохраняет силу и объем движений, но не может правильно подобрать нужную двигательную позицию из-за нарушения проприоцептивного анализа. У правшей левое полушарие обычно доминирует не только в речевых, но и в сложных праксических программах, поэтому его теменное поражение вызывает наиболее грубый дефицит.
Поражение мозолистого тела преимущественно нарушает межполушарную передачу информации и может обусловить апраксию левой руки, но обычно не дает столь распространенного нарушения кинестетического праксиса. При поражении правой теменной области более характерны зрительно-пространственные расстройства, конструктивная апраксия и неглект. Лобные очаги вызывают главным образом кинетическую, или динамическую, апраксию — распад последовательности движений, инертность и персеверации.
| Локализация поражения | Преимущественный механизм | Типичные признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Теменные отделы левого полушария у правшей | Нарушение кинестетического анализа и синтеза проприоцептивных сигналов в доминантной праксической системе | Ошибки воспроизведения поз кисти и пальцев, особенно с закрытыми глазами; рука-лопата , смешение поз | Наиболее характерная локализация для грубой кинестетической апраксии |
| Теменные отделы правого полушария | Нарушение пространственного анализа и интеграции зрительно-пространственных представлений | Конструктивная апраксия, трудности ориентировки, левосторонний неглект | Кинестетический компонент обычно выражен слабее, чем при левостороннем поражении у правшей |
| Мозолистое тело | Разобщение межполушарной передачи двигательной и сенсорной информации | Апраксия преимущественно левой руки, трудности выполнения задания по словесной инструкции при сохранности движений правой рукой | Чаще имеет дисконнекционный и латерализованный характер, а не двусторонний теменный дефицит |
| Лобные отделы | Нарушение программирования, регуляции и последовательной организации движений | Персеверации, инертность, распад серий движений, затруднение переключения | Соответствует кинетической, или динамической, апраксии, а не первичному нарушению позы |
| Первичная моторная кора | Недостаточность эфферентного двигательного звена | Парез, снижение силы, патологические рефлексы, замедленное выполнение движений | Нарушение праксиса вторично к двигательной слабости; сложные позы невозможно оценить корректно без учета пареза |
| Периферическая нервная система и сенсорные пути | Снижение чувствительности, проприоцепции или периферической моторной реализации | Гипестезия, нарушение вибрационной и суставно-мышечной чувствительности, атаксические ошибки | Дефицит объясняется утратой сенсорной основы или физической невозможностью движения, а не корковой апраксией |
Для подтверждения кинестетической апраксии исследуют воспроизведение поз пальцев и кисти по показу и по инструкции, сначала при открытых, затем при закрытых глазах. Обязательно оценивают мышечную силу, поверхностную и глубокую чувствительность, координацию и понимание речевой инструкции. Выраженная асимметрия в пользу правой руки, особенно на фоне сохранной силы, указывает на поражение доминантных теменных праксических механизмов. Интерпретация результата должна учитывать афазию, нарушения сознания и общее снижение когнитивной продуктивности.