2) условно-рефлекторной
3) неконтролируемой
4) рефрактерной
Правильный ответ — отсроченная рвота. В классификации тошноты и рвоты, индуцированных химиотерапией (CINV), отсроченной считается рвота, возникающая позднее первых 24 часов после введения цитостатиков, обычно в интервале от 24 до 120 часов. Период 2–5 суток соответствует этому временному критерию, поэтому указанный симптом относится к отсроченной фазе.
Патогенез отсроченной рвоты отличается от механизма ранней реакции. В первые часы преобладает серотонинергическая стимуляция рецепторов 5-HT3, тогда как в отсроченной фазе существенную роль играет активация нейрокининовых рецепторов NK1 веществом P; также участвуют дофаминергические, серотонинергические и висцеральные механизмы. Наиболее характерна такая реакция для высоко- и умеренно эметогенных режимов, особенно содержащих цисплатин, циклофосфамид, доксорубицин и некоторые комбинации препаратов.
Термины условно-рефлекторная , неконтролируемая и рефрактерная описывают не период возникновения, а другие клинические характеристики. Условно-рефлекторная рвота появляется до введения препарата или при контакте с процедурами и обстановкой, связанными с лечением. Неконтролируемая и рефрактерная рвота указывают на недостаточную эффективность противорвотной профилактики или терапии, причём рефрактерность обычно означает сохранение симптомов в последующих циклах несмотря на адекватные профилактические и спасательные мероприятия.
| Тип CINV | Время возникновения | Ключевая характеристика | Основные терапевтические принципы |
|---|---|---|---|
| Острая | В течение первых 24 часов | Чаще связана с активацией 5-HT3-рецепторов после введения цитостатика | Антагонист 5-HT3-рецепторов, дексаметазон, при высоком риске — многокомпонентная профилактика |
| Отсроченная | Позднее 24 часов, обычно до 120 часов | Характерна для ряда высокоэметогенных режимов; значим путь substance P/NK1 | Продолжение профилактики после химиотерапии, антагонист NK1-рецепторов, дексаметазон, при необходимости оланзапин |
| Предвосхищающая, или условно-рефлекторная | До очередного введения препарата | Формируется вследствие предшествующего негативного опыта и условного рефлекса | Контроль CINV в предыдущих циклах, психологическая поддержка, поведенческие методы, при необходимости анксиолитическая терапия |
| Прорывная | В любой момент после начала лечения | Возникает несмотря на назначенную профилактику и требует дополнительной терапии | Спасательная противорвотная терапия препаратом другого механизма действия, коррекция регидратации и электролитов |
| Рефрактерная | Обычно в последующих циклах лечения | Сохраняется или повторяется несмотря на оптимальную профилактику и лечение прорывной рвоты | Пересмотр эметогенного риска и схемы профилактики, комбинация препаратов разных классов, оценка альтернативных причин |
| Неконтролируемая | Не определяется только временным интервалом | Недостаточное подавление рвоты с клиническими последствиями: обезвоживанием, нарушением электролитов, снижением приверженности лечению | Неотложная оценка состояния, регидратация, коррекция электролитов и усиление противорвотной терапии |
Профилактика отсроченной CINV должна планироваться одновременно с назначением химиотерапии и учитывать эметогенный потенциал режима и индивидуальные факторы риска пациента. Отсутствие рвоты в первые сутки не исключает её развития в последующие дни, поэтому противорвотные препараты нередко продолжают после завершения инфузии. При сохраняющейся рвоте необходимо исключить кишечную непроходимость, метастатическое поражение центральной нервной системы, метаболические нарушения, лекарственные взаимодействия и инфекционные причины. Клинически важны ранняя оценка гидратации и электролитного баланса, поскольку отсроченная рвота может приводить к прерыванию противоопухолевого лечения.