2) билобэктомии
3) расширенной лобэктомии
4) лобэктомии с удалением бронхопульмональных лимфоузлов
Ретикулосаркома лёгкого — исторический термин для злокачественной опухоли лимфоидно-ретикулярного ряда, близкой к высокозлокачественным неходжкинским лимфомам. При локализованном процессе II стадии без отдалённых метастазов основным хирургическим критерием является достижение радикальности R0, то есть удаление опухоли с отрицательными краями резекции. Инвазия правого главного бронха указывает на центральное расположение опухоли и выход процесса за пределы одного долевого бронха.
Лобэктомия, даже расширенная, или билобэктомия обычно не обеспечивают достаточного проксимального отступа при поражении главного бронха: в области культи может сохраниться микроскопическая опухоль, что повышает риск локорегионарного рецидива. Расширенная пневмонэктомия позволяет удалить единым блоком правое лёгкое, поражённый участок главного бронха, регионарные лимфатические узлы и, при необходимости, вовлечённые соседние структуры. Именно более высокая вероятность R0-резекции при центральной опухоли определяет лучшие показатели локального контроля и выживаемости по сравнению с недостаточно объёмной операцией.
| Критерий | Расширенная пневмонэктомия | Билобэктомия | Расширенная лобэктомия | Лобэктомия с удалением бронхопульмональных лимфоузлов |
|---|---|---|---|---|
| Объём удаления | Всё правое лёгкое, главный бронх и вовлечённые прилежащие структуры | Две доли, при этом центральный отдел главного бронха сохраняется | Одна доля с расширением зоны резекции | Одна доля и бронхопульмональные лимфоузлы |
| Возможность удалить опухоль при инвазии главного бронха | Высокая; обеспечивается удалением поражённого бронхиального сегмента единым блоком | Обычно недостаточная | Недостаточная без специальной бронхопластической реконструкции | Недостаточная; лимфаденэктомия не заменяет резекцию поражённого бронха |
| Вероятность достижения R0 | Наиболее высокая при центральной опухоли | Зависит от уровня инвазии, при поражении главного бронха часто низкая | Возможна только при достаточном бронхиальном отступе | Ограничена сохранением проксимального поражённого бронха |
| Контроль локорегионарного рецидива | Оптимальный за счёт удаления первичного очага и регионарных зон распространения | Хуже при остаточном поражении центрального бронха | Хуже, если опухоль распространяется проксимальнее долевого бронха | Недостаточен при непосредственной инвазии главного бронха |
| Сохранение функционирующей лёгочной ткани | Минимальное, поскольку удаляется всё лёгкое | Сохраняется одна доля | Сохраняется большая часть лёгкого | Максимальное среди перечисленных вариантов |
| Соответствие описанной клинической ситуации | Соответствует при операбельности и отсутствии отдалённых метастазов | Не является достаточной операцией при поражении главного бронха | Возможна лишь при доказуемом безопасном крае резекции | Недостаточна для радикального лечения центрального процесса |
До операции необходимы морфологическая верификация, бронхоскопическая оценка протяжённости поражения, компьютерная или позитронно-эмиссионная томография и полноценное стадирование медиастинальных лимфоузлов. В современной практике лимфоидные опухоли лёгкого нередко требуют системной химиоиммунотерапии, поэтому хирургическое лечение должно рассматриваться в рамках мультидисциплинарной тактики. При локализованной резектабельной центральной опухоли объём вмешательства определяется не стремлением сохранить как можно больше лёгочной ткани, а возможностью надёжно удалить опухоль с отрицательными краями резекции.