2) резекцию ? желудка
3) гастрэктомию
4) дистальную субтотальную резекцию желудка (+)
Экзофитная опухоль антрального отдела располагается в дистальной части желудка и растёт преимущественно в просвет или наружу от стенки, обычно сохраняя возможность отделить её от проксимальных отделов с соблюдением отрицательных краёв резекции. Поэтому оптимальным органосохраняющим объёмом является дистальная субтотальная резекция желудка: удаляются антральный и значительная часть тела желудка вместе с опухолью, регионарными лимфатическими узлами и большим сальником. Объём резекции должен обеспечивать радикальность R0, то есть отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения стенки желудка и в удалённых лимфатических узлах.
При такой локализации проксимальная субтотальная резекция не соответствует направлению распространения опухоли, а гастрэктомия необходима только при невозможности получить адекватный проксимальный край, распространении процесса на тело и кардию, диффузном инфильтративном росте или наличии других показаний. После дистальной резекции восстановление непрерывности пищеварительного тракта выполняют гастродуоденальным или гастроеюнальным анастомозом; конкретный вариант зависит от уровня пересечения, состояния тканей и онкологической ситуации. Возраст 69 лет сам по себе не является основанием для увеличения объёма операции, если общее состояние пациента позволяет выполнить радикальное вмешательство.
| Локализация или характеристика опухоли | Предпочтительный хирургический подход | Онкологическое обоснование |
|---|---|---|
| Антральный и пилорический отделы, экзофитный рост | Дистальная субтотальная резекция желудка с регионарной лимфодиссекцией | Позволяет удалить опухоль единым блоком и сохранить непоражённые проксимальные отделы при достижении отрицательного края резекции |
| Проксимальный отдел или опухоль кардии без вовлечения большей части желудка | Проксимальная резекция либо гастрэктомия в зависимости от распространённости | Объём определяется возможностью сформировать R0-край и отсутствием опухолевого поражения тела желудка |
| Средняя треть желудка с ограниченным поражением | Субтотальная резекция или гастрэктомия | Выбор зависит от расстояния до кардии и привратника, глубины инвазии и предполагаемой длины свободных краёв |
| Диффузно-инфильтративный рост, тип linitis plastica | Чаще гастрэктомия | Опухолевое распространение по стенке желудка затрудняет получение безопасных краёв при ограниченной резекции |
| Любая локализация с поражением регионарных лимфатических узлов | Резекция желудка в сочетании с системной регионарной лимфодиссекцией | Лимфогенное метастазирование является основным путём распространения рака желудка и влияет на стадирование и прогноз |
| Невозможность достичь отрицательного края или прямое распространение на соседние органы | Расширенная резекция, иногда гастрэктомия с удалением вовлечённых структур | Приоритетом является радикальность операции, а не сохранение части желудка |
Таким образом, для морфологически подтверждённого экзофитного рака антрального отдела стандартным направлением является дистальная субтотальная резекция желудка. Окончательный объём уточняют по данным эндоскопии, компьютерной томографии, интраоперационной оценке и гистологическому исследованию краёв резекции. Лимфодиссекция необходима для полноценного стадирования и снижения риска регионарного рецидива. Послеоперационная лекарственная терапия определяется стадией заболевания, характеристиками опухоли и результатами морфологического исследования.