2) опиоиды
3) антидепрессанты
4) психологическая и духовная поддержки (+)
В паллиативной помощи тревога и депрессивные переживания часто связаны не только с психическим расстройством, но и с угрозой утраты автономии, болью, изменением внешности и функций, страхом смерти, нарушением семейных ролей и духовным кризисом. Психологическая поддержка включает эмпатическое общение, активное выслушивание, поддерживающую психотерапию, техники совладания, релаксацию и работу с родственниками. Духовная помощь направлена на осмысление болезни, сохранение надежды и достоинства, разрешение чувства вины и незавершённых жизненных конфликтов; она может осуществляться как религиозным специалистом, так и подготовленным медицинским психологом с учётом убеждений пациента.
Такой подход воздействует на основные механизмы дистресса: снижает ощущение беспомощности, повышает субъективный контроль над ситуацией и улучшает адаптацию к неизлечимому заболеванию. Важен индивидуальный план, включающий оценку боли, одышки, бессонницы, лекарственной нагрузки, когнитивного статуса и риска суицида. Скрининговые шкалы, например HADS или PHQ-9, помогают выявить проблему, но в паллиативной практике не заменяют клиническую беседу, поскольку соматические симптомы могут быть обусловлены самой опухолью или её лечением.
Антидепрессанты применяются при большом депрессивном эпизоде или стойком клинически значимом расстройстве, однако их эффект обычно развивается через несколько недель. Транквилизаторы могут кратковременно уменьшать выраженную тревогу, но повышают риск седации, падений, зависимости, парадоксального возбуждения и делирия. Опиоиды предназначены прежде всего для контроля боли и одышки и не являются патогенетическим лечением тревоги или депрессии, поэтому при тяжёлой психопатологии медикаментозная терапия дополняет, а не заменяет психосоциальную и духовную поддержку.
| Клиническая ситуация | Характерные признаки | Основной подход |
|---|---|---|
| Нормальная реакция горя и тревоги | Эмоциональные колебания, сохранение способности к контакту и эпизодам положительных переживаний, отсутствие стойкой утраты функционирования | Эмпатическое общение, информирование, поддержка семьи, духовная помощь; рутинное назначение психотропных препаратов не требуется |
| Расстройство адаптации | Эмоциональные или поведенческие симптомы возникают в ответ на стрессор и существенно превышают ожидаемую реакцию, но не соответствуют критериям большого депрессивного эпизода | Поддерживающая или когнитивно-поведенческая психотерапия, помощь в решении практических проблем, коррекция симптомов заболевания |
| Большой депрессивный эпизод | Сниженное настроение или ангедония не менее 2 недель в сочетании с нарушениями сна, аппетита, энергии, концентрации, чувством вины или суицидальными мыслями | Психотерапия и поддержка; при достаточной продолжительности жизни и клинической тяжести — антидепрессант, консультация психиатра |
| Клинически значимое тревожное расстройство | Чрезмерная, трудно контролируемая тревога, вегетативные симптомы, панические приступы или постоянное ожидание угрозы с выраженным страданием | Психологические методы, обучение дыханию и релаксации, устранение соматических триггеров; медикаменты подбираются индивидуально |
| Делирий | Острое начало, флюктуирующее нарушение внимания и сознания, дезориентация, расстройства восприятия; часто обусловлен инфекцией, гипоксией или лекарствами | Неотложный поиск и коррекция причины, обеспечение безопасности; одни транквилизаторы могут ухудшить состояние, за исключением специальных показаний |
| Экзистенциальный или духовный дистресс | Утрата смысла, страх смерти, чувство покинутости, вины или незавершённости, которые могут сохраняться при отсутствии критериев психического расстройства | Духовное сопровождение, терапия смысла и достоинства, поддержка близких, уважение ценностей и автономии пациента |
Наиболее результативной является междисциплинарная модель, в которой участвуют врач, медицинский психолог, специалист по социальной работе и, при желании пациента, представитель духовной службы. Обсуждение прогноза и целей лечения должно проводиться честно, постепенно и с учётом способности пациента воспринимать информацию. При суицидальных намерениях, психотических симптомах или тяжёлом возбуждении требуется срочная психиатрическая оценка. Динамическое наблюдение позволяет своевременно добавить медикаментозное лечение и скорректировать поддержку по мере изменения состояния.