2) стоматит
3) нефротоксичность
4) нейротоксичность
Тошнота и рвота относятся к наиболее ранним проявлениям химиотерапевтической токсичности и могут возникать уже в первые минуты или часы после введения препарата. Такое состояние называют острой химиотерапией-индуцированной тошнотой и рвотой (ХИТР); к острой фазе относят симптомы, развивающиеся в течение первых 24 часов. Вероятность осложнения определяется эметогенным риском режима, дозой цитостатика, путем введения и индивидуальными факторами пациента.
Основной механизм острой ХИТР связан с повреждением энтерохромаффинных клеток слизистой оболочки кишечника и высвобождением серотонина. Серотонин активирует периферические вагусные афференты через рецепторы 5-HT3, после чего импульсация поступает в рвотный центр и хеморецепторную триггерную зону продолговатого мозга. В патогенезе также участвуют дофаминергические и нейрокининовые механизмы, поэтому для профилактики применяют комбинации антагонистов 5-HT3-рецепторов, дексаметазона, антагонистов NK1-рецепторов и, при необходимости, оланзапина.
Стоматит обычно развивается не в первый день, а спустя несколько суток, чаще на фоне поражения быстро делящихся клеток слизистой оболочки и последующей мукозита. Нефротоксичность и нейротоксичность зависят от конкретного цитостатика, дозы и кумулятивного воздействия; хотя отдельные препараты способны вызывать ранние симптомы, эти осложнения не являются наиболее характерным общим проявлением первого дня лечения. Поэтому для указанного временного периода правильным признаком является острая тошнота и рвота.
| Проявление или фаза токсичности | Типичные сроки | Механизм и клинические признаки | Профилактика или особенности оценки |
|---|---|---|---|
| Острая ХИТР | От начала введения до 24 часов | Высвобождение серотонина, активация 5-HT3-рецепторов, тошнота, позывы на рвоту и рвота | Антиеметическая профилактика до химиотерапии с учетом эметогенного риска режима |
| Отсроченная ХИТР | Более 24 часов, обычно 2–5-е сутки | Преимущественно участие субстанции P и NK1-рецепторов; симптомы могут сохраняться несколько дней | Продолжение противорвотной схемы после введения цитостатиков высокого и умеренного эметогенного риска |
| Предвосхищающая тошнота и рвота | До очередного курса, еще до введения препарата | Условно-рефлекторная реакция после предшествующего негативного опыта лечения | Поведенческие методы, контроль симптомов с первого курса; при необходимости анксиолитическая терапия |
| Стоматит и оральный мукозит | Чаще 5–14-й день, зависит от схемы | Повреждение базального слоя эпителия, эритема, болезненные эрозии и язвы слизистой | Осмотр полости рта, гигиена, обезболивание и профилактика травматизации слизистой |
| Нефротоксичность | Обычно после введения и при повторных курсах; сроки зависят от препарата | Тубулярное повреждение, снижение клубочковой фильтрации, повышение креатинина, нарушения электролитов | Контроль креатинина и диуреза, адекватная гидратация, коррекция дозы; особенно важно при терапии цисплатином |
| Нейротоксичность | Чаще постепенно и кумулятивно; возможны ранние специфические реакции | Парестезии, гипестезия, нейропатическая боль, нарушения рефлексов; характерны для препаратов платины, таксанов, винкаалкалоидов | Регулярная неврологическая оценка и модификация дозы при клинически значимой токсичности |
При оценке тошноты и рвоты важно уточнять время начала, число эпизодов, возможность приема жидкости и наличие обезвоживания. Степень выраженности регистрируют по клиническим шкалам, в том числе CTCAE, отдельно оценивая тошноту и рвоту. Недостаточная профилактика острой ХИТР повышает риск отсроченной и предвосхищающей симптоматики, поэтому противорвотное лечение должно начинаться до введения химиопрепарата.