2) нижней билобэктомии (+)
3) атипичных резекций лёгкого
4) бисегментэктомии
В принятой анатомической трактовке речь идёт о верхнем сегменте нижней доли правого лёгкого (S6), который прорастает в латеральный сегмент средней доли (S4). Опухолевое поражение двух соседних долей требует их удаления единым блоком; поэтому показана нижняя билобэктомия — резекция средней и нижней долей правого лёгкого с сохранением верхней доли.
Атипичный карциноид относится к злокачественным нейроэндокринным опухолям и характеризуется более высоким риском лимфогенного метастазирования по сравнению с типичным карциноидом. Метастазы во внутрилёгочные, перибронхиальные или корневые лимфоузлы на стороне опухоли соответствуют регионарному поражению N1. В такой ситуации необходима анатомическая резекция с удалением зон лимфооттока и системной внутригрудной лимфодиссекцией, а не ограниченное удаление опухоли.
Верхняя билобэктомия не удаляет нижнюю долю, где располагается первичный очаг, а бисегментэктомия технически и онкологически недостаточна, поскольку поражены сегменты разных долей и имеются регионарные метастазы. Атипичная клиновидная резекция не обеспечивает надежных хирургических краёв и полноценного удаления внутрилёгочных лимфатических коллекторов. Пневмонэктомия была бы чрезмерным объёмом при возможности сохранить непоражённую верхнюю долю.
| Критерий или метод | Анатомическая характеристика | Онкологическая оценка |
|---|---|---|
| Первичный очаг | Верхний сегмент нижней доли справа, S6 | Требует удаления нижней доли с контролем бронха, сосудов и регионарных лимфоузлов |
| Зона прорастания | Латеральный сегмент средней доли, S4 | Обусловливает необходимость включения средней доли в единый блок резекции |
| Нижняя билобэктомия | Удаление средней и нижней долей справа | Оптимальный радикальный объём при поражении S6 и S4 с сохранением верхней доли |
| Верхняя билобэктомия | Удаление верхней и средней долей | Не устраняет первичную опухоль в S6, поэтому в данной ситуации неадекватна |
| Сегментэктомия или бисегментэктомия | Ограниченная анатомическая резекция отдельных сегментов | Неподходящая тактика при инвазии между долями и наличии метастазов в регионарных узлах |
| Атипичная резекция | Клиновидное удаление участка паренхимы без анатомического выделения сегментарных структур | Недостаточна для атипичного карциноида из-за риска положительного края и неполной лимфодиссекции |
| Лимфогенное распространение | Поражение внутрилёгочных лимфоузлов на стороне опухоли | Соответствует регионарной категории N1 и требует анатомической резекции с лимфодиссекцией |
Таким образом, нижняя билобэктомия обеспечивает удаление первичного очага, вовлечённого соседнего сегмента и регионарных лимфатических путей. Сохранение верхней доли позволяет избежать неоправданно расширенной пневмонэктомии при потенциально резектабельном процессе. Окончательный объём вмешательства подтверждают данными компьютерной томографии, бронхоскопии, функциональной оценки дыхания и морфологического исследования. После операции необходимы оценка числа митозов, наличия некроза и состояния всех исследованных лимфоузлов, поскольку эти признаки определяют прогноз и дальнейшее наблюдение.