2) рак головки поджелудочной железы
3) желчнокаменная болезнь (+)
4) рак фатерова сосочка
Интермиттирующая желтуха наиболее характерна для желчнокаменной болезни при миграции конкремента в общий желчный проток — холедохолитиазе. Камень периодически перекрывает просвет протока, вызывая преходящее нарушение оттока желчи, а затем может смещаться или самостоятельно проходить в двенадцатиперстную кишку. Поэтому желтушное окрашивание кожи и склер нередко сочетается с приступами желчной колики и исчезает после восстановления проходимости желчных путей.
При обструкции повышается уровень преимущественно конъюгированного билирубина, а также активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы; при кратковременной обструкции показатели могут нормализоваться между эпизодами. Для диагностики используют ультразвуковое исследование, выявляющее конкременты и расширение желчных протоков, а при необходимости — магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопическое ультразвуковое исследование. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография применяется преимущественно как лечебная методика для извлечения камня и восстановления оттока желчи.
Вирусный гепатит вызывает преимущественно гепатоцеллюлярную желтуху с выраженным повышением активности АЛТ и АСТ, а опухоли головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка обычно приводят к более стойкой, постепенно нарастающей механической желтухе. Для злокачественной обструкции характерны похудение, прогрессирование холестаза и опухолевое образование по данным визуализации. Таким образом, именно приступообразность желтухи в сочетании с признаками билиарной колики указывает на камень в желчных путях.
| Состояние | Характер желтухи | Типичные симптомы | Лабораторные и инструментальные признаки |
|---|---|---|---|
| Холедохолитиаз при желчнокаменной болезни | Интермиттирующая, может быстро уменьшаться после отхождения конкремента | Приступообразная боль в правом подреберье, тошнота, иногда кожный зуд | Преимущественно конъюгированная гипербилирубинемия, повышение ЩФ и ГГТ; камень или расширение холедоха по данным УЗИ, МРХПГ |
| Вирусный гепатит | Обычно сохраняющаяся в течение острого периода, не связана с механическим перекрытием протока | Слабость, анорексия, тошнота, возможны лихорадка и артралгии | Резкое повышение АЛТ и АСТ, признаки воспаления печени; расширение желчных протоков обычно отсутствует |
| Рак головки поджелудочной железы | Чаще прогрессирующая и стойкая механическая желтуха | Похудение, слабость, нередко безболевая желтуха, возможна боль в эпигастрии с иррадиацией в спину | Холестаз, расширение общего желчного протока и внутрипеченочных протоков, опухолевое образование по данным КТ или МРТ |
| Рак большого дуоденального сосочка | Может колебаться, но обычно постепенно прогрессирует по мере роста опухоли | Желтуха, зуд, анемия, желудочно-кишечное кровотечение или симптомы дуоденальной обструкции | Холестатический профиль; образование в области фатерова сосочка выявляется при эндоскопии, КТ, МРТ или эндосонографии |
| Острый холангит на фоне обструкции | Желтуха сочетается с системными проявлениями инфекции | Лихорадка, озноб, боль в правом подреберье; классическая триада Шарко | Лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка и холестатических ферментов; расширенные протоки и источник обструкции по данным визуализации |
Интермиттирующая желтуха при желчнокаменной болезни требует исключения камня в холедохе даже при отсутствии конкрементов в желчном пузыре на первичном ультразвуковом исследовании. При сочетании желтухи с лихорадкой и ознобом необходимо срочно диагностировать острый холангит и восстановить дренирование желчных путей. После устранения обструкции планируют лечение желчнокаменной болезни, чаще всего лапароскопическую холецистэктомию для профилактики рецидивов.