2) подвывих суставного диска (+)
3) костный анкилоз
4) фиброзный анкилоз
Наиболее частым внутренним нарушением височно-нижнечелюстного сустава считают переднее смещение суставного диска с его вправлением при движении нижней челюсти. В учебной классификации это состояние нередко обозначают как подвывих суставного диска; в современной терминологии ему соответствует смещение диска с репозицией (disc displacement with reduction). В положении закрытого рта диск находится кпереди от мыщелкового отростка, а при открывании рта возвращается между суставными поверхностями вследствие изменения траектории движения мыщелка.
Основным клиническим признаком является реципрокный щелчок или хлопок: звук возникает при открывании и повторяется при закрывании рта, но обычно при ином положении нижней челюсти. Амплитуда открывания чаще сохранена, иногда отмечается кратковременное отклонение нижней челюсти в сторону поражённого сустава. Болевой синдром может отсутствовать; при сопутствующем синовите или перегрузке сустава возникают локальная болезненность и ограничение функции. Механизм связан с растяжением связочного аппарата диска, изменением внутрисуставной координации и нарушением работы латеральной крыловидной мышцы.
Диагноз устанавливают по анамнезу и функциональному исследованию, оценивая траекторию открывания, наличие щелчка и болезненность при пальпации. Наиболее информативным методом подтверждения положения диска и факта его вправления является магнитно-резонансная томография в закрытом и открытом положениях рта. Компьютерная томография используется преимущественно для оценки костных изменений и не заменяет МРТ при исследовании мягкотканных структур. При отсутствии выраженной боли и блокирования обычно начинают с консервативной тактики: снижения перегрузки сустава, лечебной гимнастики, кратковременной симптоматической терапии и, по показаниям, окклюзионной шины.
| Состояние | Положение диска и механизм | Клинические признаки | Ключевые диагностические данные | Тактика |
|---|---|---|---|---|
| Смещение диска с репозицией | Диск смещён, но возвращается на место при движении мыщелка | Реципрокный щелчок, обычно сохранённое открывание рта | МРТ: смещение в закрытом рту и репозиция в открытом | Наблюдение, разгрузка сустава, упражнения; лечение симптомов |
| Смещение диска без репозиции | Диск не вправляется и препятствует нормальному скольжению мыщелка | Ограничение открывания, дефлексия в сторону поражения, эпизоды блокирования | МРТ: стойкое смещение без изменения положения при открывании | Консервативное лечение; при стойкой дисфункции — специализированная терапия |
| Вывих диска | Диск полностью теряет физиологическое взаимоотношение с мыщелком и суставным бугорком | Внезапное нарушение движений, выраженный дискомфорт, иногда невозможность закрыть рот | Клинико-рентгенологическая оценка; МРТ уточняет положение мягких тканей | Неотложное вправление при остром блокировании, затем профилактика рецидива |
| Фиброзный анкилоз | Фиброзные сращения ограничивают подвижность суставных поверхностей | Постепенное стойкое ограничение открывания, отсутствие типичного щелчка | КТ может выявлять сужение суставной щели и деформацию; МРТ — фиброзные изменения | Чаще требуется хирургическая коррекция в сочетании с реабилитацией |
| Костный анкилоз | Формируется костное сращение элементов сустава | Резкое или прогрессирующее ограничение движений, часто асимметрия лица | КТ: участки костного мостика, деформация или облитерация суставной щели | Хирургическое лечение с последующей длительной функциональной разработкой |
| Дегенеративные изменения без первичного смещения диска | Перегрузка и ремоделирование хряща и субхондральной кости | Крепитация, боль при нагрузке, постепенное ограничение движений | КТ или КЛКТ: склероз, уплощение, остеофиты, эрозии | Контроль нагрузки, обезболивание, лечение сопутствующей дисфункции |
Таким образом, подвывих диска является наиболее распространённым вариантом внутреннего нарушения благодаря высокой частоте обратимого переднего смещения с репозицией. Сам по себе суставной щелчок не свидетельствует о необходимости хирургического лечения, если отсутствуют боль, блокирование и прогрессирующее ограничение функции. Важное значение имеет динамическая оценка движения и исключение смещения без репозиции, поскольку эти состояния имеют различный прогноз и лечебную тактику.