2) норадреналин
3) нимесулид
4) налоксон
Нифедипин относится к блокаторам медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. Он уменьшает поступление кальция в гладкомышечные клетки артериол, вызывая системную и коронарную вазодилатацию, снижение постнагрузки и потребности миокарда в кислороде. При вазоспастическом компоненте стенокардии препарат также устраняет спазм коронарных артерий. В отличие от β-адреноблокаторов, нифедипин не блокирует β2-адренорецепторы бронхов и поэтому не провоцирует бронхоспазм у пациента с бронхиальной астмой.
Выбор этого средства в тестовой ситуации связан с необходимостью избежать препаратов, способных ухудшить бронхиальную проходимость. Норадреналин вызывает выраженную вазоконстрикцию, повышает постнагрузку и потребность сердца в кислороде; нимесулид является нестероидным противовоспалительным препаратом и не оказывает антиангинального действия, а у некоторых больных астмой может вызвать бронхообструктивную реакцию. Налоксон применяется для устранения эффектов опиоидов и к купированию ишемии миокарда отношения не имеет.
Следует учитывать, что в современной клинической практике для быстрого купирования типичного приступа стабильной стенокардии препаратом первой линии обычно является сублингвальный нитроглицерин, которого среди предложенных вариантов нет. Нифедипин преимущественно используют при вазоспастической стенокардии и как альтернативу при невозможности назначения β-адреноблокаторов; короткодействующие формы не должны применяться без показаний из-за риска рефлекторной тахикардии и усиления ишемии.
| Средство или группа | Основной механизм | Влияние на коронарный кровоток и ишемию | Значение при бронхиальной астме | Клиническая оценка |
|---|---|---|---|---|
| Нифедипин | Блокада L-типа кальциевых каналов в гладкой мускулатуре сосудов | Коронарная вазодилатация, снижение постнагрузки и потребности миокарда в кислороде | Не вызывает β2-адренергического бронхоспазма | Правильный вариант в рамках предложенных ответов; особенно важен при вазоспастической стенокардии |
| Нитроглицерин | Высвобождение оксида азота и повышение уровня цГМФ | Преимущественно венодилатация, уменьшение преднагрузки и напряжения стенки миокарда | Не обладает бронхоконстрикторным действием | Стандартное средство быстрого купирования типичного приступа, но отсутствует среди вариантов |
| β-адреноблокаторы | Блокада β1-адренорецепторов сердца, снижение ЧСС и сократимости | Уменьшение потребности миокарда в кислороде | Неселективные препараты могут вызвать бронхоспазм; при астме требуют особой осторожности | Не являются предпочтительным выбором при неконтролируемой бронхиальной астме |
| Норадреналин | Стимуляция α1— и β1-адренорецепторов | Вазоконстрикция, рост постнагрузки и потенциальное увеличение потребности сердца в кислороде | Не предназначен для лечения бронхообструкции или стенокардии | Не купирует ишемический приступ |
| Нимесулид | Ингибирование циклооксигеназы и синтеза простагландинов | Не оказывает специфического антиангинального эффекта | У чувствительных пациентов НПВП могут провоцировать бронхоспазм | Не используется для купирования коронарной ишемии |
| Налоксон | Конкурентная блокада опиоидных рецепторов | Не влияет на коронарный спазм и потребность миокарда в кислороде | Показан при опиоидной интоксикации, а не при астме или стенокардии | Не имеет патогенетического отношения к приступу стенокардии |
При боли в груди, сохраняющейся после покоя и применения назначенного нитрата, необходимо исключать острый коронарный синдром. Внезапная одышка, свистящее дыхание и снижение пиковой скорости выдоха требуют одновременной оценки тяжести бронхообструкции. Любой антиишемический препарат следует подбирать с учетом артериального давления, частоты сердечных сокращений, предполагаемого механизма стенокардии и риска лекарственно-индуцированного бронхоспазма.