2) затылочной костью
3) лобной долей
4) кавернозным синусом (+)
Глазодвигательный нерв (III пара черепных нервов) берет начало в среднем мозге, выходит на его вентральную поверхность в межножковой ямке и проходит в субарахноидальном пространстве между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями. Далее он прободает твердую мозговую оболочку и направляется в латеральной стенке кавернозного синуса, после чего через верхнюю глазничную щель вступает в орбиту. Поэтому именно кавернозный синус является значимой анатомической структурой, с которой нерв связан на своем пути.
Кавернозный синус расположен по бокам от тела клиновидной кости и содержит кавернозный сегмент внутренней сонной артерии, а также отводящий нерв. В его латеральной стенке последовательно проходят глазодвигательный и блоковый нервы, первая и вторая ветви тройничного нерва. Поражение этой области вызывает синдром кавернозного синуса: наружную и внутреннюю офтальмоплегию, птоз, диплопию, нарушение зрачковых реакций и чувствительности в зонах иннервации V1 и V2.
Функционально III нерв обеспечивает движения глазного яблока большинством наружных глазодвигательных мышц, подъем верхнего века, а также парасимпатическое сужение зрачка и аккомодацию. При компрессионном поражении, например вследствие аневризмы задней соединительной артерии или объемного процесса в кавернозном синусе, часто рано возникает мидриаз из-за повреждения поверхностно расположенных парасимпатических волокон. Изолированное поражение при диабетической микроангиопатии, напротив, нередко сопровождается относительной сохранностью зрачка, что имеет дифференциально-диагностическое значение.
| Участок прохождения III нерва | Основные анатомические отношения | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Ядро и комплекс Эдингера—Вестфаля в среднем мозге | Расположены на уровне верхних холмиков, в области среднего мозга | Поражение может сочетаться с контралатеральными неврологическими симптомами и нарушением зрачковых реакций |
| Выход из межножковой ямки | Нерв выходит на вентральную поверхность среднего мозга | Возможны глазодвигательный парез, птоз и диплопия при поражении ствола мозга |
| Субарахноидальный сегмент | Проходит между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями, рядом с задней соединительной артерией | Аневризма задней соединительной артерии может вызвать болезненный компрессионный парез с мидриазом |
| Участок у твердой мозговой оболочки | Нерв прободает оболочку перед входом в область кавернозного синуса | Дуральные и воспалительные процессы способны повреждать нерв до формирования полного синдрома кавернозного синуса |
| Латеральная стенка кавернозного синуса | III нерв расположен вместе с IV нервом, V1 и V2; VI нерв проходит ближе к внутренней сонной артерии | Поражение вызывает сочетанный дефицит глазодвигательных нервов и чувствительные нарушения в первой и второй ветвях тройничного нерва |
| Верхняя глазничная щель | Через нее III нерв входит в орбиту и разделяется на верхнюю и нижнюю ветви | При синдроме верхней глазничной щели возможны офтальмоплегия, птоз, мидриаз и нарушение чувствительности в области лба |
| Орбитальный сегмент | Двигательные ветви иннервируют прямые мышцы глаза, нижнюю косую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко; парасимпатические волокна направляются к ресничному узлу | Степень нарушения движений и состояние зрачка помогают локализовать поражение и отличить его от изолированной мышечной патологии |
Таким образом, связь глазодвигательного нерва с кавернозным синусом определяется его прохождением в латеральной стенке этого венозного синуса. Изолированное поражение III нерва обычно вызывает выраженную офтальмоплегию, тогда как поражение кавернозного синуса чаще сопровождается вовлечением IV, VI и тройничного нервов. Для уточнения локализации применяют магнитно-резонансную томографию головного мозга и орбит с контрастированием, а при подозрении на аневризму — КТ-ангиографию или МР-ангиографию.五月婷婷