2) атриовентрикулярный узел
3) ножки пучка Гиса
4) предсердия
Синусовый узел является физиологическим, то есть нормотопным, водителем ритма. Он расположен в правом предсердии в области впадения верхней полой вены и обладает наиболее выраженным автоматизмом — способностью самостоятельно генерировать электрические импульсы. Возникающее в нём возбуждение распространяется по миокарду предсердий, затем через атриовентрикулярный узел и систему Гиса — Пуркинье к желудочкам, обеспечивая согласованное сокращение сердца.
Автоматизм синусового узла обусловлен спонтанной диастолической деполяризацией клеток-пейсмейкеров. Благодаря более высокой частоте генерации импульсов он подавляет активность нижележащих центров автоматизма. Атриовентрикулярный узел и дистальные отделы проводящей системы способны выполнять роль замещающих водителей ритма, однако относятся к гетеротопным или вторичным источникам ритма, поскольку локализуются вне основного физиологического очага.
На электрокардиограмме синусовый ритм характеризуется наличием зубца P перед каждым комплексом QRS, постоянным интервалом P–R и положительным зубцом P обычно во II стандартном отведении при отрицательном зубце в aVR. У взрослых частота синусового ритма в покое чаще составляет 60–100 в минуту, но сам факт нормотопного происхождения определяется прежде всего типичной последовательностью возбуждения, а не только частотой сердечных сокращений.
| Источник импульса | Тип ритма | Ориентировочная частота автоматизма | Основные электрокардиографические признаки |
|---|---|---|---|
| Синусовый узел | Нормотопный синусовый ритм | Обычно 60–100 в минуту | Зубец P перед каждым QRS, постоянный интервал P–R, узкие комплексы QRS при сохранённой проводимости |
| Атриовентрикулярное соединение | Гетеротопный узловой, или замещающий, ритм | Примерно 40–60 в минуту | Зубец P может отсутствовать, сливаться с QRS или быть отрицательным в нижних отведениях; QRS обычно узкий |
| Предсердный миокард вне синусового узла | Эктопический предсердный ритм | Вариабельна, часто 60–100 в минуту | Форма и направление зубца P отличаются от синусовых, интервал P–R может изменяться |
| Ствол и ветви системы Гиса — Пуркинье | Замещающий дистальный ритм | Обычно 20–40 в минуту | Редкий ритм; при нарушении внутрижелудочкового проведения комплексы QRS могут быть расширены и деформированы |
| Желудочковый миокард | Идиовентрикулярный, или желудочковый, ритм | Примерно 20–40 в минуту | Широкие деформированные комплексы QRS, отсутствие нормальной последовательности P–QRS, выраженная брадикардия |
| Синусовая тахикардия или брадикардия | Варианты нормотопного ритма | Более 100 или менее 60 в минуту соответственно | Сохраняются нормальные морфология и последовательность синусовых зубцов P; изменяется преимущественно частота |
Нормотопность характеризует место возникновения импульса, а не наличие или отсутствие патологического состояния. Поэтому синусовая тахикардия и синусовая брадикардия сохраняют нормотопное происхождение, хотя могут быть физиологическими или отражать заболевание. Смещение водителя ритма к атриовентрикулярному соединению или желудочкам обычно свидетельствует о снижении активности синусового узла либо нарушении проведения импульса. Определение источника ритма по ЭКГ важно для диагностики дисфункции синусового узла, атриовентрикулярной блокады и нарушений внутрижелудочкового проведения.