2) медиально
3) кпереди
4) книзу (+)
При пронации стопы происходит сочетание эверсии заднего отдела, абдукции и тыльного сгибания пяточной кости, а таранная кость смещается относительно неё медиально и в подошвенную сторону. Ладьевидная кость, сочленяющаяся с головкой таранной кости, следует за этим движением и опускается; одновременно снижается высота медиального продольного свода. Поэтому ведущим направлением смещения ладьевидной кости при пронированной стопе является направление книзу.
Клиническим отражением этого механизма служит уменьшение высоты ладьевидного бугристого выступа над опорной поверхностью. Для его оценки применяют тест navicular drop : измеряют высоту бугристости ладьевидной кости в положении разгруженной стопы при приведении подтаранного сустава к нейтральному положению и затем в обычной стойке. Разница примерно более 8–10 мм расценивается как признак избыточной пронации, однако порог зависит от методики и не должен использоваться изолированно.
Избыточное опускание ладьевидной кости сопровождается вальгусным положением пяточной кости, уплощением свода, медиальным выступанием головки таранной кости и нередко абдукцией переднего отдела стопы. При длительной перегрузке растягиваются подошвенная пяточно-ладьевидная (spring ) связка и сухожилие задней большеберцовой мышцы, что может способствовать формированию приобретённой плоско-вальгусной деформации. Важно отличать функциональную, коррегируемую пронацию от фиксированной деформации или дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы.
| Признак | Нейтральное положение | Пронация | Супинация |
|---|---|---|---|
| Положение пяточной кости | Вертикальное, нагрузка распределяется равномерно | Эверсия и вальгусное отклонение | Инверсия и варусное отклонение |
| Положение таранной кости | Головка центрирована в таранно-ладьевидном суставе | Смещение медиально и в подошвенную сторону | Относительное латеральное и тыльное положение |
| Ладьевидная кость и медиальный свод | Высота свода сохранена | Ладьевидная кость опускается, свод уплощается | Свод высокий, ладьевидная кость расположена выше |
| Передний отдел стопы | Ось стопы направлена прямо | Тенденция к абдукции; может быть положительным признак слишком большого числа пальцев | Тенденция к аддукции и перегрузке латерального края |
| Связочно-мышечные структуры | Подошвенная пяточно-ладьевидная связка и сухожилие задней большеберцовой мышцы стабилизируют свод | При избыточной нагрузке растягиваются и утрачивают стабилизирующую функцию | Структуры свода укорочены, стопа менее амортизирует |
| Функциональная оценка | Небольшое изменение высоты ладьевидной кости при переходе в стойку | Увеличение показателя navicular drop, снижение свода; при дисфункции задней большеберцовой мышцы затруднён подъём на носок одной ноги | Минимальная подвижность свода, возможна болезненность латеральных отделов |
Тактика зависит от выраженности деформации и наличия симптомов: применяют коррекцию нагрузки, упражнения для мышц стопы и голени, а при необходимости — ортезирование. При боли по ходу сухожилия задней большеберцовой мышцы, прогрессирующем уплощении свода или фиксированной деформации требуется ортопедическое обследование. Рентгенографию стоп под нагрузкой используют для оценки костных осей и степени плоско-вальгусной деформации. Остеопатические и мануальные методы могут рассматриваться только как часть комплексной реабилитации, а не как замена структурной диагностики.