2) колика (+)
3) цирроз печени
4) острый гепатит
Противопоказанием к активному опустошению желчного пузыря является желчная колика. Она обычно возникает при кратковременной обтурации пузырного протока конкрементом: сокращение желчного пузыря происходит на фоне нарушенного оттока желчи, повышает внутрипузырное давление и усиливает болевой синдром. Дополнительное стимулирование сокращения может способствовать смещению камня в общий желчный проток с развитием холедохолитиаза, механической желтухи или билиарного панкреатита.
Для желчной колики характерны внезапная интенсивная боль в правом подреберье или эпигастрии, нередко после приема жирной пищи, иррадиация в правую лопатку или плечо, тошнота и рвота. В отличие от острого холецистита, на начальном этапе обычно отсутствуют выраженная лихорадка и системная воспалительная реакция; ультразвуковое исследование может выявить конкременты без убедительных признаков воспаления стенки пузыря. До исключения обструкции и осложнений активные мануальные, рефлекторные или лекарственные способы усиления желчеотделения не применяются.
| Состояние или критерий | Основные клинические признаки | Значение для опустошения желчного пузыря | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|---|
| Желчная колика | Приступообразная сильная боль в правом подреберье, часто после еды, возможны тошнота и рвота; обычно без выраженной лихорадки в начале | Сокращение против препятствия увеличивает давление и боль, повышает риск миграции конкремента | Не выполнять активное опустошение; необходимы клиническая оценка и ультразвуковая диагностика |
| Острый холецистит | Боль обычно длительная и постоянная, положительный симптом Мерфи, лихорадка, лейкоцитоз; на УЗИ — утолщение стенки и перивезикальная жидкость | Механическое воздействие и стимуляция сокращений могут усилить воспаление и болевой синдром | Также избегают мануальных приемов до исключения острого воспалительного процесса; требуется медицинское наблюдение |
| Обтурация общего желчного протока | Желтуха, потемнение мочи, ахоличный стул, повышение билирубина и холестатических ферментов; возможна дилатация желчных протоков | Усиление желчеотделения не устраняет препятствие и может ухудшить внутрипеченочную и внепеченочную гипертензию | Исключают холедохолитиаз; по показаниям выполняют эндоскопическую декомпрессию |
| Острый гепатит | Слабость, анорексия, тошнота, повышение АЛТ и АСТ, иногда желтуха; боль чаще умеренная и не имеет типичной коликообразной картины | Не является механической обструкцией пузырного протока, но активные процедуры допустимы только после оценки тяжести поражения печени | Основное значение имеют этиологическая диагностика, контроль биохимических показателей и щадящий режим |
| Цирроз печени | Признаки хронического поражения печени, портальной гипертензии и печеночной недостаточности; возможны асцит и коагулопатия | Риск определяется стадией декомпенсации и нарушением гемостаза, а не необходимостью преодолеть каменную обструкцию | Требуется оценка функционального состояния печени и противопоказаний к любому вмешательству |
| Критерии прекращения процедуры | Нарастание боли, рвота, лихорадка, желтуха, напряжение мышц живота, гипотония или ухудшение общего состояния | Могут указывать на острое осложнение: холецистит, холангит, панкреатит или перфорацию | Немедленно прекращают воздействие и организуют срочное обследование |
Перед любым способом стимуляции желчеотделения необходимо исключить конкременты и нарушение проходимости желчных путей, прежде всего с помощью ультразвукового исследования. При сохраняющейся боли более нескольких часов, лихорадке или желтухе требуется неотложная медицинская оценка. Пальпаторные и остеопатические техники не должны использоваться для купирования неясной боли в правом подреберье. Принцип безопасности заключается в устранении или исключении механической обструкции до восстановления нормального оттока желчи.