2) крупозной пневмонии
3) тромбоэмболии легочной артерии (+)
4) инфаркте миокарда правого желудочка
Острое лёгочное сердце — это синдром внезапной перегрузки и недостаточности правого желудочка, возникающий вследствие быстрого повышения сопротивления в малом круге кровообращения. Наиболее типичная причина такого состояния — тромбоэмболия лёгочной артерии, особенно при массивной или субмассивной окклюзии сосудистого русла. Тромб механически уменьшает лёгочное сосудистое русло, вызывает гипоксемию и рефлекторную вазоконстрикцию, что резко повышает постнагрузку правого желудочка.
В результате правый желудочек дилатируется, снижается его сократимость, межжелудочковая перегородка смещается влево, уменьшается наполнение левого желудочка и сердечный выброс. Клинически это может проявляться внезапной одышкой, болью в груди, тахикардией, гипотонией, набуханием шейных вен и признаками острой правожелудочковой недостаточности. Эхокардиографически выявляют дилатацию правого желудочка, снижение его сократимости, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; основным методом подтверждения тромбоэмболии у стабильного пациента является КТ-ангиопульмонография.
При астматическом статусе, крупозной пневмонии и инфаркте правого желудочка также возможны гипоксемия или острая правожелудочковая недостаточность, однако они не являются наиболее характерным механизмом формирования именно острого лёгочного сердца. Для тромбоэмболии важна внезапность повышения лёгочного сосудистого сопротивления, тогда как при пневмонии оно обычно нарастает умеренно, при астме преобладает бронхиальная обструкция, а при инфаркте поражается миокард правого желудочка без первичной окклюзии лёгочных артерий.
| Состояние или признак | Ведущий механизм | Признаки, указывающие на острое лёгочное сердце |
|---|---|---|
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Внезапная обструкция лёгочного сосудистого русла тромбом и резкое повышение постнагрузки правого желудочка | Острая одышка, тахикардия, гипотония, набухание шейных вен, дилатация и гипокинез правого желудочка |
| Массивная тромбоэмболия | Значительное уменьшение лёгочного сосудистого сопротивления и критическое падение сердечного выброса | Шок или стойкая гипотония; относится к высокому риску ранней смерти и требует неотложной реперфузионной тактики |
| КТ-ангиопульмонография | Визуализация дефекта контрастирования в просвете лёгочной артерии | Основной метод подтверждения тромбоэмболии у гемодинамически стабильных пациентов |
| Эхокардиография | Оценка последствий острой перегрузки давлением правого желудочка | Дилатация правого желудочка, снижение его функции, смещение перегородки; возможен признак МакКоннелла, но он не является специфичным |
| Астматический статус | Тяжёлая бронхиальная обструкция, гиперинфляция и нарушение вентиляции | Острая дыхательная недостаточность возможна, но первичная тромботическая обструкция лёгочных артерий отсутствует |
| Крупозная пневмония | Воспалительная инфильтрация альвеол и вентиляционно-перфузионные нарушения | Лихорадка, продуктивный кашель, локальные инфильтраты; острое лёгочное сердце развивается не типично |
| Инфаркт правого желудочка | Ишемическое поражение миокарда правого желудочка | Правожелудочковая недостаточность возникает из-за потери сократимости, а не вследствие острого повышения сопротивления в лёгочной артерии |
При подозрении на высокорисковую тромбоэмболию необходимы немедленная оценка гемодинамики, ЭКГ, газового состава крови, тропонина и экстренная визуализация. Основой лечения является антикоагуляция, а при шоке или стойкой гипотонии рассматриваются системный тромболизис, хирургическая эмболэктомия или катетерная реперфузия. Поддержка правожелудочкового кровотока требует осторожной инфузионной терапии и вазопрессоров по показаниям, поскольку чрезмерная нагрузка объёмом может усугубить дилатацию правого желудочка.