2) легкое
3) назофарингеальную зону
4) орофарингеальную зону (+)
Источником метастаза наиболее вероятно является орофарингеальная зона, прежде всего небные миндалины и корень языка. Для HPV-ассоциированного плоскоклеточного рака ротоглотки характерно раннее метастазирование в верхние яремные лимфатические узлы с формированием кистозного метастаза, тогда как первичная опухоль может быть небольшой и клинически не выявляться. Поэтому медленно растущее кистозное образование боковой поверхности шеи у взрослого пациента не следует расценивать как простую боковую кисту шеи без исключения метастатического поражения.
Экспрессия p16 является суррогатным иммуногистохимическим маркером активной инфекции онкогенными типами HPV: вирусный белок E7 инактивирует ретинобластомный белок, что приводит к компенсаторному накоплению p16 в опухолевых клетках. В сочетании с неороговевающей морфологией, молодым возрастом и отсутствием табакокурения это типичный профиль HPV-ассоциированной карциномы ротоглотки. Наиболее убедительным критерием считается диффузная сильная ядерно-цитоплазматическая экспрессия p16 не менее чем в 70% опухолевых клеток; при необходимости диагноз подтверждают прямым тестированием HPV.
Опухоли гортани и легкого значительно чаще связаны с табакокурением и обычно не демонстрируют характерного сочетания кистозного шейного метастаза и p16-позитивной неороговевающей морфологии. Для назофарингеальной карциномы более типична ассоциация с вирусом Эпштейна—Барр, а не с HPV. Таким образом, совокупность морфологических, иммуногистохимических и клинических признаков указывает на скрытую первичную опухоль орофарингеальной зоны.
| Признак | HPV-ассоциированный рак ротоглотки | Другие возможные источники |
|---|---|---|
| Типичная клиническая ситуация | Кистозный метастаз в боковых отделах шеи при небольшом или скрытом первичном очаге | Метастазы чаще имеют солидное строение; первичная опухоль обычно клинически очевиднее |
| Возраст и факторы риска | Относительно молодой возраст, отсутствие обязательной связи с табакокурением | Гортань и легкое чаще связаны с длительным курением и алкоголем |
| Гистологический тип | Неороговевающий, часто базалоидный плоскоклеточный рак с лимфоидным окружением | Для табак-ассоциированных опухолей чаще характерна ороговевающая карцинома |
| Иммуногистохимический профиль | Диффузная сильная экспрессия p16; при необходимости подтверждение HPV | p16-позитивность не является типичным ведущим признаком рака гортани или легкого |
| Предпочтительная локализация первичного очага | Небные миндалины, язычная миндалина, корень языка и прилежащие отделы ротоглотки | Гортань, бронхолегочная система или носоглотка в зависимости от предполагаемого источника |
| Вирусная ассоциация | Онкогенные типы HPV, преимущественно HPV-16 | Для назофарингеальной карциномы более характерна связь с вирусом Эпштейна—Барр |
При таком сочетании признаков необходимо эндоскопическое обследование носо- и ротоглотки с прицельной оценкой миндалин и корня языка. ПЭТ/КТ может помочь обнаружить малый первичный очаг и оценить распространённость заболевания. Поражение следует классифицировать и стадировать как метастаз HPV-ассоциированной карциномы ротоглотки, а не как самостоятельную кисту шеи. Прогноз у этой группы пациентов обычно лучше, чем при HPV-негативных плоскоклеточных опухолях головы и шеи.