2) артериолосклеротического нефросклероза
3) амилоидоза почек
4) нефросклероза при хроническом пиелонефрите
Описанный макроскопический признак характерен для атеросклеротического нефросклероза. Стенозирующее поражение почечных артерий и их внутрипочечных ветвей вызывает хроническую ишемию отдельных участков коркового вещества, а также мелкие ишемические инфаркты с последующей организацией и рубцеванием. Рубцы втягивают капсулу, поэтому поверхность почки становится бугристой, а в корковом веществе формируются очаговые западения звёздчатой или неправильной формы. Изменения обычно имеют неодинаковую выраженность в разных участках и могут быть асимметричными.
Ключевым диагностическим критерием является сочетание локальных корковых рубцов с признаками атеросклероза крупных и средних почечных сосудов. Артериолосклеротический нефросклероз при длительной доброкачественной артериальной гипертензии, напротив, обычно приводит к двустороннему равномерному уменьшению почек и мелкозернистой поверхности вследствие гиалиноза артериол. При хроническом пиелонефрите рубцы преимущественно располагаются над деформированными чашечками и сопровождаются изменениями чашечно-лоханочной системы, а при амилоидозе почки чаще увеличены, плотные, бледные и имеют восковидный вид.
| Состояние | Макроскопический вид почки | Основной механизм | Отличительный признак |
|---|---|---|---|
| Атеросклеротический нефросклероз | Бугристая поверхность, очаговые втяжения коркового вещества звёздчатой и неправильной формы; возможны уменьшение и асимметрия почек | Ишемия коры при стенозирующем атеросклерозе почечных артерий и их ветвей, организация мелких инфарктов | Локальные рубцы сочетаются с атеросклеротическими бляшками в почечных сосудах |
| Артериолосклеротический нефросклероз | Обычно небольшие симметрично уменьшенные почки с мелкозернистой, равномерно сморщенной поверхностью | Гиалиноз артериол и гиперпластические изменения сосудов при длительной артериальной гипертензии | Диффузное, а не очаговое поражение; выраженная артериолярная гиалинозная перестройка |
| Амилоидоз почек | Почки увеличены или сохраняют размеры, плотные, бледные, с восковидным видом; при позднем склерозе могут уменьшаться | Отложение амилоида в клубочках, сосудах и интерстиции с нарушением фильтрации | Ведущий признак — амилоидные массы, выявляемые окраской конго красным и эффектом яблочно-зелёного свечения |
| Нефросклероз при хроническом пиелонефрите | Грубые, неправильные рубцы, чаще в области полюсов; поверхность неровная и асимметричная | Хроническое тубулоинтерстициальное воспаление с последующим фиброзом и атрофией канальцев | Рубцы располагаются над деформированными, расширенными или резко суженными чашечками |
| Постинфарктный корковый рубец | Одиночное или ограниченное втяжение клиновидной либо неправильной формы | Организация инфаркта при окклюзии внутрипочечной артерии | Более чёткая связь с бассейном конкретного сосуда; при множественных очагах возможна картина атеросклеротического нефросклероза |
| Дифференциальный принцип | Оцениваются размеры почек, симметричность поражения, характер рубцов и состояние чашечно-лоханочной системы | Макроскопическая картина отражает преимущественно сосудистый, воспалительный или депозиционный механизм | Звёздчатые корковые втяжения при сосудистом поражении наиболее типичны для атеросклеротического нефросклероза |
Таким образом, форма и распределение корковых рубцов позволяют связать макроскопическую картину с поражением артериального русла. Звёздчатые втяжения обусловлены радиальным распространением ишемического повреждения от сосудистой зоны с последующим фиброзным сокращением. Для окончательной морфологической верификации используют микроскопическое исследование артерий, клубочков и интерстиция, а клиническую оценку дополняют исследованием функции почек и визуализацией почечных сосудов.