2) щитовидная железа (+)
3) кишечник
4) головной мозг
Медуллярный рак является злокачественной нейроэндокринной опухолью парафолликулярных C-клеток щитовидной железы. Эти клетки располагаются преимущественно в средней и верхней трети боковых долей органа и секретируют кальцитонин, поэтому именно щитовидная железа представляет собой типичную локализацию данной опухоли. Медуллярная карцинома принципиально отличается от папиллярного и фолликулярного рака, поскольку развивается не из фолликулярного эпителия и обычно не экспрессирует тиреоглобулин.
Ключевыми диагностическими признаками служат повышение концентрации кальцитонина и раково-эмбрионального антигена в крови, а также иммуногистохимическая экспрессия кальцитонина, хромогранина A и синаптофизина. При микроскопическом исследовании выявляются солидные, трабекулярные или гнездные комплексы опухолевых клеток с нейроэндокринным типом хроматина соль и перец ; в строме часто присутствуют амилоидные массы, образованные преимущественно из молекул-предшественников кальцитонина.
Опухоль может быть спорадической или наследственной. Наследственные формы связаны с активирующими герминальными вариантами гена RET и входят в структуру синдромов множественной эндокринной неоплазии 2-го типа; для них характерны мультифокальность, двустороннее поражение и предшествующая гиперплазия C-клеток. Обнаружение медуллярной карциномы служит основанием для молекулярно-генетического исследования RET и обследования пациента на феохромоцитому и первичный гиперпаратиреоз.
| Опухоль или состояние | Клеточное происхождение | Характерные маркеры | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Медуллярная карцинома щитовидной железы | Парафолликулярные C-клетки | Кальцитонин+, CEA+, хромогранин A+, синаптофизин+, тиреоглобулин− | Нейроэндокринная морфология, амилоид в строме, возможная мутация RET |
| Папиллярная карцинома | Фолликулярный эпителий | Тиреоглобулин+, PAX8+, TTF-1+, кальцитонин− | Ядерные борозды, внутриядерные псевдовключения, оптически светлые ядра |
| Фолликулярная карцинома | Фолликулярный эпителий | Тиреоглобулин+, PAX8+, кальцитонин− | Диагноз основан на выявлении капсулярной и/или сосудистой инвазии |
| Плохо дифференцированная карцинома | Фолликулярный эпителий | TTF-1 и PAX8 обычно положительны, тиреоглобулин вариабелен | Солидно-трабекулярный рост, некрозы и высокая митотическая активность |
| Метастаз нейроэндокринной опухоли | Нейроэндокринные клетки другого органа | Хромогранин A+, синаптофизин+, кальцитонин обычно отрицателен | Требуется исключение первичной опухоли лёгкого или желудочно-кишечного тракта |
| Паратиреоидная карцинома | Главные клетки паращитовидной железы | Паратгормон+, GATA3+, хромогранин A+, кальцитонин− | Связана с гиперпаратиреозом и гиперкальциемией; амилоидная строма нехарактерна |
Основным методом лечения локализованной медуллярной карциномы является тотальная тиреоидэктомия с обоснованным объёмом лимфодиссекции. Радиойодтерапия неэффективна, поскольку C-клетки не обладают функциональной способностью фолликулярного эпителия накапливать йод. После операции уровни кальцитонина и CEA используют для оценки полноты удаления опухоли и раннего выявления рецидива. У носителей патогенных вариантов RET сроки профилактической тиреоидэктомии определяют с учётом генотипа и уровня кальцитонина.