2) некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой (+)
3) мертвая ткань, свободно располагающаяся среди живых тканей
4) трофоневротический некроз
Гангреной называют особую форму некроза тканей, которые непосредственно соприкасаются с внешней средой или сообщаются с ней через естественные отверстия и повреждения. После гибели ткани на нее воздействуют воздух, высыхание, продукты распада и микроорганизмы, поэтому внешний вид и течение процесса отличаются от обычного ишемического некроза. К гангрене могут относиться поражения кожи и конечностей, легких, кишечника, желчного пузыря и других органов, имеющих сообщение с внешней средой.
Ишемия является частым механизмом развития гангрены, однако сама по себе ишемическая гибель ткани еще не означает гангрену: например, инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз, но не гангрену. Трофоневротический некроз возникает при нарушении нервной регуляции и трофики, а свободно лежащий среди жизнеспособных тканей фрагмент мертвой ткани называется секвестром, преимущественно применительно к костям. Таким образом, определяющим диагностическим признаком гангрены является не причина некроза, а локализация погибшей ткани и ее контакт с внешней средой.
По характеру вторичных изменений различают сухую, влажную и газовую гангрену. Сухая форма чаще развивается при медленном нарушении кровоснабжения и обезвоживании тканей; влажная сопровождается бактериальным распадом, отеком и выраженной интоксикацией. Газовая гангрена представляет собой тяжелую инфекционную мионекрозу, обычно вызываемую анаэробными клостридиями, с образованием газа в тканях.
| Форма или состояние | Основной механизм | Морфологические и клинические признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Сухая гангрена | Медленная ишемия, коагуляционный некроз, испарение жидкости | Ткани сухие, плотные, черно-бурые, мумифицированные; демаркационная линия обычно четкая | Интоксикация и бактериальное воспаление выражены ограниченно |
| Влажная гангрена | Острое нарушение кровоснабжения с присоединением гнилостной инфекции | Отек, размягчение, зловонный запах, грязно-серая или черная окраска, пузыри | Быстро распространяется; характерны лихорадка, боль, тахикардия и системная интоксикация |
| Газовая гангрена | Анаэробная инфекция, чаще клостридиальная, с токсин-опосредованным разрушением мышц | Миалгия, отек, крепитация, пузыри газа в мягких тканях, быстрое ухудшение состояния | Требует немедленной хирургической обработки и антибактериальной терапии |
| Ишемический некроз | Прекращение или критическое снижение кровотока | Зона некроза может располагаться внутри органа и не контактировать с внешней средой | Является возможной причиной гангрены, но не синонимичен ей |
| Трофоневротический некроз | Нарушение нервной регуляции, чувствительности и тканевой трофики | Часто формируется в местах давления или хронической травмы, например при пролежнях | Этиологическая характеристика, а не морфологическое определение гангрены |
| Секвестр | Отторжение фрагмента некротизированной ткани | Мертвый участок свободно лежит среди жизнеспособных тканей или в полости | Наиболее типичен для костной ткани при хроническом остеомиелите |
| Ключевой критерий гангрены | Некроз с воздействием внешней среды и вторичными изменениями | Изменение цвета, консистенции, запаха, наличие демаркации или признаков гнилостного распада | Именно этот критерий отличает гангрену от общего понятия некроза |
Лечение зависит от формы и распространенности процесса: при сухой гангрене оценивают жизнеспособность тканей и уровень кровотока, а при влажной и газовой формах требуется неотложная хирургическая тактика. При инфицированных вариантах проводят удаление некротизированных тканей, дренирование, системную антибактериальную терапию и интенсивную коррекцию интоксикации. Восстановление перфузии конечности может ограничить зону поражения, но не устраняет уже сформировавшийся некроз. Прогноз определяется скоростью распространения процесса, объемом поражения и наличием полиорганной недостаточности.