2) плазмоклеточная миелома
3) лимфоматоидный гранулематоз
4) лимфома Ходжкина
В-лимфобластный лейкоз/лимфома развивается из незрелых предшественников В-клеточного ряда — лимфобластов, находящихся на этапах до формирования зрелого В-лимфоцита. Опухолевая трансформация сопровождается блоком дифференцировки и накоплением бластных клеток в костном мозге, периферической крови, а иногда и в тканях. При преимущественном поражении костного мозга и крови заболевание обозначают как В-лимфобластный лейкоз; при локализованном опухолевом поражении с небольшим количеством бластов в костном мозге — как В-лимфобластную лимфому.
Диагноз подтверждают сочетанием морфологических и иммунophenotypic признаков. Лимфобласты имеют высокий ядерно-цитоплазматический индекс, нежный хроматин и обычно не содержат зрелых поверхностных иммуноглобулинов. Для них характерна экспрессия TdT и часто CD34, а также В-клеточных маркеров CD19, CD79a, PAX5 и CD10; выявление клональности и характерных генетических аномалий уточняет вариант заболевания и прогноз. Таким образом, решающим является происхождение опухоли из ранних В-клеточных предшественников, а не из зрелых или терминально дифференцированных В-клеток.
Плазмоклеточная миелома формируется из зрелых плазматических клеток, лимфоматоидный гранулематоз представляет собой EBV-ассоциированную В-клеточную пролиферацию с выраженным Т-клеточным окружением, а классическая лимфома Ходжкина обычно связана с опухолевыми клетками герминативно-центрового происхождения, утратившими типичный В-клеточный фенотип. Поэтому эти заболевания не относятся к опухолям, возникающим непосредственно из предшественников В-лимфоцитов.
| Заболевание | Клетка происхождения | Ключевые иммуногистохимические признаки | Основной диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| В-лимфобластный лейкоз/лимфома | Незрелый предшественник В-лимфоцита | TdT+, CD34 часто+, CD19+, CD79a+, PAX5+, CD10 часто+ | Бластная инфильтрация костного мозга; при лейкозной форме обычно преобладание поражения костного мозга и крови |
| Плазмоклеточная миелома | Терминально дифференцированная плазматическая клетка | CD138+, CD38+, MUM1/IRF4+, моноклональная экспрессия лёгких цепей; CD20 обычно отрицателен | Моноклональные плазматические клетки, остеолитические поражения, гиперкальциемия, почечная недостаточность или анемия |
| Лимфоматоидный гранулематоз | Зрелая EBV-инфицированная В-клетка | EBER+, CD20/PAX5+ опухолевые клетки, окружённые многочисленными реактивными Т-лимфоцитами | Ангиоцентрическое и ангиодеструктивное поражение, преимущественно в лёгких; степень определяется количеством EBV-положительных В-клеток |
| Классическая лимфома Ходжкина | Опухолевая В-клетка герминативного центра с резко изменённым фенотипом | CD30+, CD15 часто+, слабый PAX5+, CD20 вариабелен; CD45 обычно отрицателен | Клетки Ходжкина и Рид—Штернберга в смешанном воспалительном фоне |
| Зрелая В-клеточная неходжкинская лимфома | Зрелый наивный или герминативно-центровый В-лимфоцит | CD19+, CD20+, CD79a+, поверхностные иммуноглобулины; профиль зависит от варианта | Преобладание зрелых лимфоидных клеток без экспрессии TdT и обычно без CD34 |
| Дифференциальная граница лейкоза и лимфомы | Одинаковая опухолевая клетка при В-лимфобластной неоплазии | Иммунофенотип принципиально сходен | Различие определяется преимущественной локализацией и объёмом поражения костного мозга, а не отдельным маркером |
В-лимфобластный лейкоз относится к острым лейкозам, поскольку опухолевый клон представлен незрелыми клетками и быстро вытесняет нормальное кроветворение. Клинически это приводит к анемии, тромбоцитопении, нейтропении и инфекционно-геморрагическим осложнениям; возможны лимфаденопатия и поражение центральной нервной системы. Лечение основано на многоэтапной полихимиотерапии с профилактикой нейролейкоза, а при отдельных генетических вариантах дополняется таргетными препаратами или трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.