2) эндогенная
3) нейрогенная
4) осложненная
Гематогенный туберкулез является самостоятельной клинико-морфологической формой, при которой микобактерии распространяются из первичного очага, пораженных внутригрудных лимфатических узлов или очага реактивации по кровеносному руслу. В результате формируются множественные туберкулезные очаги в легких и/или других органах: печени, селезенке, почках, костях, мозговых оболочках. К этой форме относят генерализованный, преимущественно легочный и преимущественно внелегочный варианты, включая острый милиарный процесс.
Морфологический субстрат представлен туберкулезными гранулемами, состоящими из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова—Лангханса и лимфоцитов, нередко с центральным казеозным некрозом. При остром милиарном распространении в органах обнаруживаются многочисленные мелкие очаги примерно одинакового размера; при более длительном течении очаги могут иметь различную степень зрелости, сливаться и подвергаться фиброзированию. Клинически характерны лихорадка, выраженная интоксикация, похудание, одышка, а при поражении мозговых оболочек, костей или почек присоединяются соответствующие органные симптомы.
Термин эндогенный описывает происхождение инфекции или реактивацию ранее сформированного очага, но не является самостоятельной клинико-морфологической формой. Нейрогенный путь распространения не используется в принятой классификации туберкулеза, а осложненный характеризует наличие последствий заболевания, например кровохарканья, спонтанного пневмоторакса или амилоидоза. Поэтому именно гематогенный вариант соответствует классификационному принципу, основанному на пути диссеминации микобактерий и характере поражения органов.
| Форма или характеристика | Патогенетическая основа | Морфологические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Первичный туберкулез | Первичное инфицирование ранее неиммунного организма | Первичный аффект, лимфангит и регионарный лимфаденит; возможны казеоз и кальцинация | Комплекс поражений в зоне первичного очага, внутригрудная лимфаденопатия, иммунологические тесты |
| Гематогенный генерализованный туберкулез | Массивная или длительная бактериемия с заносом микобактерий в различные органы | Множественные туберкулезные очаги в легких, печени, селезенке, почках, костях, оболочках мозга | Тяжелая интоксикация, полиорганное поражение, подтверждение микобактерий молекулярными или культуральными методами |
| Гематогенный, преимущественно легочный вариант | Преимущественная фиксация микобактерий в сосудистой сети легких | Двусторонние множественные очаги; при милиарном процессе — мелкие равномерные диссеминаты | КТ органов грудной клетки выявляет двусторонний случайный или диффузный очаговый рисунок |
| Гематогенный, преимущественно внелегочный вариант | Гематогенный занос с доминирующим поражением конкретного органа | Гранулемы и казеозные очаги в мозговых оболочках, костях, почках, половых органах или других тканях | Органоспецифические симптомы, визуализация, биопсия и исследование материала на микобактерии |
| Вторичный туберкулез | Реактивация латентной инфекции или повторное заражение у сенсибилизированного человека | Очаги и инфильтраты чаще в верхних отделах легких, возможны каверны и бронхогенное обсеменение | Очагово-инфильтративные изменения, полости распада, обнаружение микобактерий в мокроте |
| Лимфогенное распространение | Перемещение микобактерий по лимфатическим сосудам | Поражение лимфатических узлов и формирование лимфангита | Рассматривается как путь распространения, а не как отдельная основная клинико-морфологическая форма |
| Эндогенное происхождение, нейрогенный путь, осложненное течение | Описание источника инфекции, неиспользуемого пути диссеминации или последствий болезни | Не определяют самостоятельный комплекс морфологических изменений | Используются как дополнительные характеристики, но не заменяют классификационную форму туберкулеза |
Милиарный или диссеминированный рисунок на КТ не является абсолютно специфичным и требует дифференциации с диссеминированными опухолями, микозами и некоторыми пневмокониозами. Окончательная верификация основывается на сочетании клинико-рентгенологических данных с выявлением микобактерий методом посева или ПЦР и морфологическим исследованием ткани. Выбор противотуберкулезной терапии определяется распространенностью процесса, локализацией поражения и лекарственной чувствительностью возбудителя.