2) почек
3) легких
4) селезенки
Секвестр при туберкулёзе представляет собой участок девитализированной костной ткани, отделившийся от жизнеспособной кости вследствие казеозного некроза, нарушения микроциркуляции и тромбоза мелких сосудов. Такое осложнение характерно для туберкулёзного остеомиелита, или туберкулёзного остита, развивающегося медленно и хронически. Некротизированный фрагмент поддерживает воспаление и может располагаться в полости распада, окружённой грануляционной тканью и казеозными массами.
На рентгенограммах и компьютерной томографии секвестр выявляется как плотный фрагмент кости внутри очага деструкции; иногда определяется секвестральная полость и свищевой ход. Для туберкулёзного поражения типичны очаговый остеолиз, относительно слабая перифокальная склеротическая реакция и наличие холодного абсцесса без выраженной острой воспалительной симптоматики. Морфологически обнаруживаются казеозный некроз, эпителиоидноклеточные гранулёмы с гигантскими клетками Пирогова—Лангханса; микобактерии выявляются не всегда.
Секвестрация является следствием сочетания тканевой гипоксии, казеозного расплавления и постепенного отторжения костного фрагмента, поэтому особенно свойственна длительно текущему костному туберкулёзу. В отличие от острого пиогенного остеомиелита, заболевание часто протекает малосимптомно, а лабораторные признаки воспаления могут быть умеренными. Диагноз подтверждают комплексом лучевых методов, морфологическим исследованием и обнаружением Mycobacterium tuberculosis при микробиологическом или молекулярно-генетическом исследовании материала.
| Признак | Костный туберкулёз | Хронический пиогенный остеомиелит |
|---|---|---|
| Механизм образования секвестра | Казеозный некроз, сосудистая облитерация, медленное отторжение некротизированной кости | Гнойное расплавление тканей, тромбоз сосудов и ишемический некроз кости |
| Темп и характер воспаления | Подострое или хроническое, часто малосимптомное, с формированием холодного абсцесса | Нередко более выраженное, с болью, лихорадкой, гиперемией и активным свищевым процессом |
| Лучевая картина | Очаговый остеолиз, полость с плотным секвестром, обычно умеренная перифокальная склерозирующая реакция | Выраженная деструкция, секвестр, массивный периостит и реактивное образование новой кости |
| Морфологический критерий | Казеозный некроз и туберкулёзные гранулёмы с эпителиоидными и гигантскими клетками | Гнойное воспаление, некроз, скопления нейтрофилов, бактериальные колонии |
| Дополнительное образование | Туберкулёзный грануляционный вал, холодный абсцесс, иногда свищ | Инволюкрум, то есть оболочка вновь образованной кости, и клоака для оттока гноя |
| Принцип лечения | Длительная комбинированная противотуберкулёзная терапия; хирургическое удаление секвестра показано при сохраняющейся полости, абсцессе, свище или нестабильности | Антибактериальная терапия с санацией очага и удалением некротических тканей по показаниям |
Таким образом, секвестр при туберкулёзе является морфологическим проявлением хронического туберкулёзного остита и наиболее характерен для поражения костей. Его наличие не заменяет этиологического подтверждения, поскольку секвестры возможны и при других формах хронического остеомиелита. При выявлении такого очага необходимо оценить распространённость поражения, состояние мягких тканей и наличие неврологических или ортопедических осложнений.