2) разрыв покрышки бляшки с кровоизлиянием в неё
3) спазм коронарной артерии
4) пристеночный тромбоз коронарной артерии
Обтурирующий тромб полностью перекрывает просвет крупной эпикардиальной коронарной артерии, вызывая резкое прекращение кровоснабжения соответствующего участка миокарда. При сохраняющейся окклюзии ишемическое повреждение распространяется волнообразно от наиболее уязвимой субэндокардиальной зоны к наружным отделам стенки, в результате чего коагуляционный некроз охватывает всю толщину миокарда — от субэндокарда до субэпикардиальных слоёв.
Непосредственным предшественником тромбоза обычно служит повреждение нестабильной атеросклеротической бляшки: разрыв или эрозия её поверхности активирует тромбоциты и каскад коагуляции. Однако само кровоизлияние в бляшку ещё не определяет трансмуральный характер некроза; решающее значение имеет формирование стойкой полной окклюзии. Пристеночный тромб оставляет остаточный кровоток и чаще обусловливает субэндокардиальное повреждение, а изолированный коронарный спазм является значительно менее типичным механизмом трансмурального инфаркта.
| Критерий | Трансмуральный инфаркт | Субэндокардиальный инфаркт |
|---|---|---|
| Глубина некроза | Поражение большей части или всей толщины стенки желудочка | Некроз внутренней трети или половины миокарда |
| Типичный сосудистый механизм | Стойкая обтурация эпикардиальной коронарной артерии тромбом | Неполная окклюзия, кратковременный тромбоз или системное снижение коронарной перфузии |
| Распределение поражения | Соответствует бассейну конкретной коронарной артерии | Часто циркулярное или многоочаговое поражение субэндокарда |
| Электрокардиографические признаки | Часто подъём сегмента ST с последующим формированием патологического зубца Q | Обычно депрессия ST и инверсия зубца T без стойкого патологического Q |
| Макроскопическая локализация | Передняя, задняя, боковая стенка или межжелудочковая перегородка | Внутренние отделы стенки преимущественно левого желудочка |
| Характерные осложнения | Разрыв миокарда, фибринозный перикардит, аневризма, пристеночный тромбоз | Сердечная недостаточность, аритмии, распространение зоны некроза |
Морфологическая глубина инфаркта определяется не только фактом окклюзии, но и её длительностью, уровнем поражения артерии, выраженностью коллатерального кровотока и метаболической потребностью миокарда. Необратимое повреждение начинается в субэндокардиальной зоне, поскольку она испытывает наибольшее внутристеночное давление и хуже перфузируется во время систолы. Раннее восстановление кровотока способно ограничить распространение некроза, хотя может сопровождаться реперфузионными кровоизлияниями и появлением сокращённых кардиомиоцитов с полосами пересокращения. При длительной полной окклюзии формируется крупноочаговый некроз с повышенным риском механических и электрических осложнений.